Scleroza multiplă

Scleroza multiplă - aceasta este o boală relativ obișnuită, cronică, recurentă, care afectează sistemul nervos central. Scleroza multiplă este a doua cea mai frecventă cauză a tulburărilor neurologice la populația adultă după traumatism [19]. Prin definiție, scleroza multiplă este diseminată nu numai în spațiu (adică există leziuni multiple ale diferitelor părți ale creierului), dar și în timp (adică foci de leziuni individuale apar în momente diferite). Există diferite variante clinice, fiecare dintre ele având trăsături clinice și vizualizare:

Această publicație se concentrează asupra clasicului Varianta Charcot a sclerozei multiple.

Este important de remarcat faptul că opticomelita (boala lui Devik), considerată o variantă a sclerozei multiple, este acum privită ca o entitate separată și, prin urmare, este discutată separat.

epidemiologie

Boala se manifestă între adolescență și decada a șasea a vieții, cu o incidență maximă de aproximativ 35 de ani [12,19]. Femeile au o predispoziție mai pronunțată (M: F - 2: 1) [19].

Imagine clinică

Imaginea clinică este caracterizată de o variabilitate ridicată în funcție de localizarea focarelor și de momentul declanșării acestora, în funcție de natura fluxului, ele sunt izolate [11-12]:

  1. recidivă-remisivă
    • cea mai frecventă (în 70% din cazuri)
    • pacienții au perioade alternante de recădere și remisie
  2. curs secundar progresiv
    • aproximativ la 85% dintre pacienții cu un curs recurent-remisiv, trece în cele din urmă într-un progres secundar
  3. curs primar-progresiv
    • apare în 10% din cazuri
    • caracterizată printr-o creștere constantă graduală a simptomelor neurologice, deteriorări severe (exacerbări) și ameliorare (remisie) nu se observă
  4. benigne de scleroză multiplă
    • în 15-50% din cazuri
    • în absența dizabilității după 15 ani sau mai mult după debutul bolii

Înainte de manifestarea bolii, pacienții au de obicei deja focare asimptomatice multiple, într-o astfel de situație diagnosticul de scleroză multiplă poate fi expus cu un grad semnificativ de certitudine.
Uneori, dimpotrivă, pacientul are o singură vatră. Această situație, cunoscută ca un sindrom izolat clinic, nu progresează întotdeauna la scleroza multiplă.

Sindromul izolat radiologic, un termen folosit pentru a se referi la semne MR identificate aleatoriu ale leziunilor de materie albă suspecte în MS la pacienții fără o imagine clinică corespunzătoare [17].

diagnostic

Diagnosticul sclerozei multiple necesită o combinație de date clinice și rezultate ale sondajului (vezi Criterii de diagnosticare pentru scleroza multiplă) [19]:

  • anamneza caracteristică
  • benzile oligoclonale din lichidul cefalorahidian
  • imunoglobulină IgG în plasmă
  • un potențial vizual anormal
  • MR vizualizare
  • absența unui diagnostic alternativ

patologie

Etiologia exactă a bolii nu este cunoscută, se presupune că există o combinație de factori ereditați și dobândiți. Agenții infecțioși (de exemplu, virusul Epstein-Barr) au fost mult timp suspectați de a fi un factor catalitic, datorită distribuției geografice a cazurilor; cu toate acestea, nu există o confirmare a acestei teorii în acest moment. Unii autori sugerează că „cefalorahidian insuficienta venoasa cronica“ poate provoca PC-ul sau să se degradeze cursul, dar, de asemenea, această teorie nu a fost confirmată în studii suplimentare [15]. Scleroza multiplă este considerat rezultatul unui răspuns autoimune mediat de celule împotriva propriilor componente ale mielinei. Aceasta duce la o scădere a numărului de oligodendrocite, ceea ce, la rândul său, duce la degenerarea axonală. Demilenizarea are loc în foci discrete perivenulare, numite plăci, ale căror dimensiuni variază de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri [19]. Fiecare leziune se concentrează pe trei etape patologice:

  • stadiu incipient acut (plăci active)
    • distrugerea activă a mielinei
    • placi macroscopic roz și umflate
  • etapa subacută
    • un număr mare de macrofage
    • plăcile devin palide
  • stadiul cronic (plăci inactive / glioză)
    • nu există nici o distrugere a mielinei
    • Glioza în combinație cu pierderea volumului
    • plăci vizuale gri / translucide

Patologie combinată

  • există o relație pronunțată cu haplotipul receptorului HLA-DR2 clasa II în complexul principal de histocompatibilitate [11]
  • sindromul Melkersson-Rosenthal-Shuermann

diagnosticare

Focile pot fi localizate în orice parte a sistemului nervos central, au o formă ovală, situate de-a lungul venulelor.

Tomografia computerizată

Schimbările semnificative detectate prin RMN pot fi invizibile în CT. Semnele CT nespecifice sunt după cum urmează:

  • plăcile pot avea o densitate uniformă redusă [8, 11]
  • la un curs cronic lung, pot fi vizualizate semne de atrofie cerebrală [5]
  • uneori, în faza activă, plăcile pot acumula contrast [7,11]

Imagistica prin rezonanță magnetică

RMN a schimbat diagnosticul și gestionarea pacienților Scleroza multiplă. Studiile de control permit o evaluare a răspunsului la tratament și determinarea naturii cursului bolii (vezi criteriile McDonald)

  • T1
    • foci au un semnal MR izo-sau hipo-intensiv (găuri negre pe T1)
    • focare localizate în corpul callosum / corpus callosum pot fi subtiate [11]
    • afecțiunile hiperintensive indică atrofie cerebrală și / sau progresia bolii [18]
  • T2
    • foci au un semnal hipertensiv MR
    • focile acute au adesea edeme perifocale
  • T2 * (SWI)
    • studiile efectuate asupra scanerelor cu câmpuri înalte au arătat că cele mai multe focare sunt localizate perivenular (până la 87% din focare la o intensitate a câmpului de 7T) [19]
  • FLAIR
    • focare caracterizate printr-un semnal MR hiperintense
    • Dacă focurile sunt orientate de-a lungul venulelor medulare, ele sunt chemați Degetele lui Dawson. Proiecția tridimensională este prezentată perpendicular pe cursul ventriculilor laterali (cheltuieli „radial“, care este cel mai bine vizualizate pe felii parasagital)
    • Secvențele FLAIR sunt mai sensibile decât T2 în detectarea focarelor juxtocortice și periventriculare, în timp ce secvențele T2 sunt mai sensibile în detectarea focarelor infratentoriale
  • T1 cu paramagneți
    • focarele active acumulează o substanță paramagnetică
    • amplificarea semnalului MR are de obicei forma unui inel deschis (test inel deschis)
  • DWI/ADC
    • plăcile active pot avea o difuzie limitată [10-11]
    • este de asemenea caracteristică formă inelară deschisă
  • MR spectroscopie
    • cea mai caracteristică și cea mai frecventă constatare este reducerea vârfului de N-acetillaspartat în plăci
    • în faza acută pot fi crescute vârfurile de colină și lactat
  • inversare dublă DIR: un nou semnal de suprimare a secvenței din lichidul cefalorahidian și substanța albă, oferă o vizualizare îmbunătățită a focarelor

Localizarea focarelor poate fi diferită: infratentorial, în substanță albă profundă, periventriculară, juxtocortică sau mixtă.

Semne indicând o posibilă evoluție a bolii:

  • un număr mare de focare
  • hipertensivă la focurile de tip T1 VI

perspectivă

Aproximativ jumătate dintre pacienți își pierd autonomia în ambulator după 20 de ani. În general, speranța de viață este redusă cu 7-14 ani [19].

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial depinde de localizarea și natura schimbării. În cazul MS clasic (tip Charcot), în cazul focarelor intracraniene, seriile diferențiale includ aproape întregul spectru de boli demielinizante:

  • criptococoza sistemului nervos central la pacienții cu imunitate defectuoasă
  • mucopolizaharidoza - congenitală și începe la o vârstă mai mică
  • Sindromul Marciafava-Binyamy (pentru înfrângerea corpusului callos)
  • Sindromul Suzak (vasculopatia retinochleocebrală)
  • Reprezintă CNS a sindromului antifosfolipidic [13]

Pentru leziunile măduvei spinării într-un diagnostic diferențial trebuie luate în considerare:

  • mielita transversala
  • leziuni infecțioase
  • tumori ale măduvei spinării (de exemplu, astrocitom)

Variantele de scleroză multiplă (de exemplu demielinizarea pseudotumoasă și boala lui Devick) sunt tratate separat. Versiunea actuală (mai 2017) este o traducere a publicației Prof. Frank Gaillard [22].

Scleroza multiplă

R. cu. este o boală neurologică degenerativă cronică și progresivă care afectează tegumente de mielină ale căilor nervoase și ale SNC. Cursul bolii este caracterizat de exacerbări și slăbiciuni, cu o tendință de creștere a severității și o creștere a duratei fiecărei exacerbări pe măsură ce procesul progresează, lăsând loc pentru terapie simptomatică.

Etiologia lui P. s. este necunoscut. Incidența maximă scade la vârsta de 20-40 de ani, la 20% dintre pacienți primele simptome apar la vârsta de 40-50 de ani. R. cu. nu este contagioasă și nu este transmisă pe cale ereditară.

Simptomatologie cu. foarte diverse și adesea slab exprimate; simptomele apar în mod izolat sau în combinații diferite.

In timpul, de obicei, corespunde uneia dintre următoarele tipuri de posibile tranziții de la unul la altul: a) potrivit pentru lumina cu episoade recurente remisii de durată și fără simptome; b) alternanța exacerbărilor și remisiilor cu perioade de simptome acute, urmate de remisiuni parțiale sau complete sau de stări de handicap stabile; c) curs lent progresivă, fără exacerbări clare și remisiuni și un lent, dar constant funcții de extincție, g) curs rapid progresivă cu deteriorarea continuă a funcțiilor pentru câteva luni sau ani, și o sensibilitate ridicată la invalidante sau complicații care pun viața în pericol.

Diagnosticul se face în principal din datele examenului neurologic și din antecedentele medicale ale pacientului.

Tratamentul este simptomatic și suportiv. Abordările de tratament care vizează modificarea cursului bolii sunt experimentale. caracter și să dea rezultate contradictorii. Medicamentele utilizate pentru a reduce intensitatea simptomelor și a preveni complicațiile sunt medicamente care elimină manifestările convulsive și disfuncțiile urologice; când exacerbarile sunt utilizate hormoni steroizi. Programele de fizioterapie sunt concepute pentru a întârzia cât mai mult posibil începutul fazei finale, când pacientul este limitat la pat. Deși forța musculară pierdută nu poate fi recuperată, fiz. Exercițiile pot fi folosite pentru a preveni slăbirea mușchilor neutilizați.

A se vedea, de asemenea, Tulburări neuro-musculare, Neuropsihologie

Vezi ce scleroză multiplă în alte dicționare:

scleroza multiplă - Boala Charcot Vyulpiana [http://www.dunwoodypress.com/148/PDF/Biotech Eng Rus.pdf] Subiecte biotehnologie RO sclerozei multiple... Director traducător tehnic

Scleroza multiplă - Acest articol ar trebui să fie vikifitsirovat. Vă rugăm să faceți acest lucru în conformitate cu regulile de înregistrare a articolelor. Scleroza multiplă... Wikipedia

Scleroza scleroză multiplă (MS), scleroză diseminată (scleroză diseminată) - o afecțiune cronică a sistemului nervos care afectează în cea mai mare parte adulții în vârful vieții. Cauza bolii este afectarea fibrelor nervoase din jurul creierului și a măduvei spinării din teaca mielină, ceea ce duce la afectarea... Termeni medicali

Scleroza multiplă - Scleroza multiplă Tomograma de rezonanță magnetică a creierului după luni ICD 10 G35. ICD 9... Wikipedia

Bariera hemato-encefalică - Relația dintre celulele tesutului cerebral si capilare: 1. Neuron ependimei 2. 3. 4. Axon Schwann celule astrocite 5 6... Wikipedia

Vlasov, Jan Vladimirovici - Acest articol este propus pentru ștergere. Pentru o explicație a motivelor și a discuțiilor corespunzătoare, vă rugăm să consultați pagina Wikipedia: Pentru eliminarea / 5 noiembrie 2012. În timp ce procesul de discuție... Wikipedia

Apa dezastru - APA Raspail, Aqua sedativi Raspail (Farmacopeea franceză 1908, et al Farmacopeei..), Soluția apoasă de clorură de sodiu și amestec amoniac caustic cu spiritul camfor, autorizarea ammiachnosolevym cu soluție b. sau o suspensie subțire. Compoziție pentru franceză...... Marea enciclopedie medicală

psihoză - ICD 9 290290 299299 OMIM 603342 608923... Wikipedia

psihoze - Psiho-perturbarea adaptării arbitrare a activității mentale a unei persoane. Tulburarea psihotică este numele colectiv al unui grup de tulburări mentale eterogene, însoțite de simptome psihopatologice productive ale delirului,...... Wikipedia

psihotice - Psiho-perturbarea adaptării arbitrare a activității mentale a unei persoane. Tulburarea psihotică este numele colectiv al unui grup de tulburări mentale eterogene, însoțite de simptome psihopatologice productive ale delirului,...... Wikipedia

Scleroza scleroză multiplă (MS), scleroză diseminată (scleroză diseminată)

Scleroza multiplă (MS), scleroza diseminată "în cărți

Scleroza multiplă

Scleroza multiplă Această boală poate fi vindecată printr-o compoziție special selectate din ierburi aglomera în loc de apă mare molokom.Krapiva urzică - 2 linguri. linguri fructe de fructe - 2 linguri. linguriPachet sac (iarba) - 1 lingura. spoonSereboy - 1 lingura. linguri frunze de nuc

Scleroza multiplă

Scleroza multiplă Vertijul este principalul simptom al sclerozei multiple la aproximativ 10% dintre pacienți; aproape în 1/3 din cazuri acest simptom apare în cursul bolii. Scleroza multiplă este o boală remisivă a sistemului nervos, condiționată de aceasta

Scleroza multiplă

Scleroza multiplă La debutul și exacerbările bolii, sunt prescrise hormonii glucocorticoizilor sau corticotropina (ACTH). Dozele zilnice și durata ciclului sunt determinate de situația specifică. În stadiul cronic al bolii, un rol esențial îl are masajul,

Scleroza multiplă

Scleroza multiplă

Scleroza multiplă Blocarea fizică Scleroza este consolidarea unui organ sau a unui țesut. Scleroza multiplă se caracterizează prin leziuni multiple ale diferitelor părți ale sistemului nervos Blocarea emoțională O persoană care suferă de scleroză multiplă vrea să se coacă,

Scleroza multiplă

Manifestările clinice ale sclerozei multiple bolii scleroză multiplă - o boala lent progresiva infectioase-alergice ale creierului și măduvei spinării, cu curs recurent remisivă: exacerbări perioadă urmată de o perioadă de boală care pleacă -

Scleroza multiplă

Manifestările clinice ale sclerozei multiple bolii scleroză multiplă - o boala lent progresiva infectioase-alergice ale creierului și măduvei spinării, cu curs recurent remisivă: exacerbări perioadă urmată de o perioadă de boală care pleacă -

47. Scleroza multiplă

47. Boala Scleroza multiplă a sistemului nervos, bazat pe - apariția creierului împrăștiate și leziuni demielinizare măduvei spinării, care în cele din urmă, fie dispar sau plachete substituite (cicatrici glioza-TION). Cauza acestei afecțiuni

3. Scleroza multiplă

3. Scleroza multipla scleroza multipla (scleroza multipla) - boala cronică, progresivă caracterizată prin formarea în creier și măduva spinării împrăștiate focarele demielinizare, în care există o overgrowth de Glia pentru a forma foci

1. Scleroza multiplă

1. Scleroza multiplă Boala demielinizantă, care se caracterizează prin leziuni multi-focale ale sistemului nervos și curs valiv. Are o etiologie infecțioasă. Caracterizat printr-o perioadă lungă de incubație. Patogeneza este aceea

Scleroza multiplă

Scleroza multiplă este o boală caracterizată prin apariția în creier și măduva spinării demielinizare a focii, care dispar sau sunt înlocuite cu rubtsami.Prichinoy gliale în curs de dezvoltare a sclerozei multiple este considerat a fi virusul care cauzează o reacție autoimună cu

12.1. Scleroza multiplă

12.1. Scleroza multipla Scleroza multipla (. syn: scleroza multipla, scleroza disseminata) - boala demielinizantă cronică care se dezvoltă datorită influenței factorului patologic extern (cel mai probabil infecțioase) genetic

Scleroza multiplă

Scleroza multiplă Gimnastica respiratorie se face și la presiunea crescută, însă în acest caz trebuie făcută de 20-30 ori pe zi și de fiecare dată în 5-10 minute. În plus, este util să efectuez cursul de 42 de zile de tratament cu sucuri de legume și perfuzii, ca și în cazul cancerului

Scleroza multiplă

Scleroza dispersată Și o altă boală latentă (sau ascunsă) a virusului ar trebui spusă cu câteva cuvinte. Această boală - scleroza multiplă - afectează lent, dar în mod constant, sistemul nervos uman. Virusul care este responsabil pentru acest lucru

Scleroza multiplă

Aceasta scleroză multiplă remisia bolii sistemului nervos, care este cauzată de apariția creierului împrăștiate și măduva spinării (Fig. 1) focarele demielinizare. Fig. 1. Structura nervului: 1 - măduva spinării; 2 - neuron sensibil; 3 - fascicule de fibre nervoase; 4 -

Scleroza multiplă: sistemul imunitar împotriva creierului

Diferite tipuri de celule imune care participă la dezvoltarea inflamației în sistemul nervos central al pacienților cu scleroză multiplă înconjoară creierul. Imaginea creierului este stilizată la atlasurile anatomice ale epocii lui Leonardo da Vinci, deci nu-l căutați pe brazdele obișnuite și gyri.

autor
editori

Cu scleroza multipla, sistemul imunitar, printr-o eroare tragica, distruge teaca de mielina a fibrelor nervoase in creier si maduva spinarii. Ca rezultat, diferite sisteme ale corpului se opresc din primirea semnalelor din creier și apar simptomele bolii. Cu toate acestea, abilitatea de a gândi clar în timp ce acest lucru este păstrat. Pana de curand, majoritatea pacientilor cu scleroza multipla s-au trezit rapid in pat. Cu toate acestea, în ultimele decenii, medicii și cercetătorii au făcut progrese mari. În acest articol vom vorbi despre cine și de ce există scleroză multiplă, modul în care este diagnosticată și discutați despre metodele moderne de tratament.

Boli autoimune

Vom continua ciclul de boli autoimune - o boala in care organismul incepe sa se lupte cu ea însăși, autoanticorpi care produc și / sau clone de limfocite autoagresive. Vorbim despre modul în care funcționează imunitatea și de ce uneori începe să "tragă pe cont propriu". Unele publicații vor fi dedicate unor dintre cele mai frecvente boli. Pentru a menține obiectivitatea, am fost invitați să devenim curator al proiectului special al Doctorului de Științe Biologice, Corr. RAS, profesor al Departamentului de Imunologie, Universitatea de Stat din Moscova, Dmitri Vladimirovich Kuprash. În plus, fiecare articol are propriul reviewer, care detaliază în detaliu toate detaliile.

Examinator acestui articol a fost Alexei A. Belogurov - Cercetător principal, Laboratorul de Biocatalysis Bioorganic Institutul de Chimie, Academia Rusă de Științe, Ph.D., sef al grupului pentru studiul biochimic baza de neurodegeneration autoimune.

Partenerii proiectului sunt Mikhail Batin și Alexey Marakulin (Open Longevity / "United Consultants Finpo").

Scleroza multiplă este o boală gravă și imprevizibilă care poate apărea la orice vârstă, dar cel mai adesea tinerii "sub atac" intră în cea mai activă fază a vieții. Și, deși această boală poate schimba serios cursul obișnuit al lucrurilor, ea lasă pacienților ocazia să trăiască o viață întreagă, să nu se oprească și să nu se resemneze. EXEMPLU inspirând poziție vitală în diagnosticul „scleroza diseminata“ ia Irinei Yassin - jurnalist, scriitor, apărător [1] și [2]. În 2012, a publicat o poveste autobiografică "Istoria cazurilor. În încercarea de a fi fericit ", în care ea și-a descris boala ca fiind „Lucrurile care au schimbat viața mea, nu mutilat, nu să jefuiască, dar încet și constant bătut vechile obiceiuri, interese bine consolidate, schimbarea gusturilor și a atitudinilor față de acasă, la lucruri, de a iubi, de a slăbiciunile altora. Îndepărtându-l, întotdeauna a dat cu generozitate un alt ". Chiar și cu o boală atât de gravă ca și scleroza multiplă, o persoană se poate descurca fără a-și pierde dorința și capacitatea de a menține un stil de viață activ. În multe privințe, acest lucru a devenit posibil datorită realizărilor medicinei moderne. În acest articol vom discuta în ce fel și în ce condiții pot apare scleroza multiplă, care sunt mecanismele dezvoltării bolii și modalitățile de tratare a acesteia. Să vorbim despre unde să căutăm surse bune de informare despre boală și să discutăm despre organizațiile pacienților.

Ce este scleroza multiplă?

Scleroza multiplă (MS) descris pentru prima dată în 1868 de neurologul francez Jean-Martin Charcot (Jean-Martin Charcot). Acum, aceasta este una dintre cele mai comune boli cronice ale sistemului nervos central (SNC), care afectează oamenii de toate vârstele, în multe părți ale lumii, dar plata-off „preferință“ femeile Caucasoid tinere care trăiesc în latitudinile nordice. În SM, sistemul imunitar al corpului atacă propriile sale mielină - o cochilie care înconjoară axonii celulelor nervoase și afectează rata de transmitere a impulsului electric de-a lungul lor (Figura 1) [3]. Stânga fără un strat de mielină de protecție, fibrele celulelor nervoase devin vulnerabile și pot muri. Reducerea ratei impulsurilor nervoase și moartea fibrelor nervoase conduc la apariția simptomelor neurologice (cm. secțiunea "Simptomele sclerozei multiple"). Având în vedere că diferite părți ale creierului sunt responsabile pentru diferitele funcții ale corpului, în funcție de locul în care a avut loc demielinizarea axonilor, vor apărea diferite simptome. De aceea se cheamă PC-ul autoimună (sistemul imunitar funcționează împotriva propriului organism); demielinizare (mielina este distrusă) și neurodegenerative (fibre nervoase deteriorate).

Figura 1. Un neuron sănătos și un neuron cu mielină deteriorată. Rata de transmitere a impulsului electric de-a lungul axonilor mielinizați atinge 100 m / s, în timp ce în fibrele nemylaminate impulsurile se propagă de 5-50 ori mai lent.

site-ul www.shutterstock.com, imaginea este adaptată

Deoarece demielinizarea și neurodegenerarea apar treptat, MS în curs de dezvoltare nu se poate manifesta pentru o lungă perioadă de timp. Această perioadă latentă a bolii poate dura până la câțiva ani. Diagnosticul SM este destul de complex și necesită timp și, în plus, nu există metode fiabile pentru a prezice boala și tratamentul acesteia. Toate acestea, împreună cu utilizarea pe scară largă, fac ca MS să devină una dintre cele mai semnificative boli din punct de vedere social, iar studiul său este una dintre cele mai importante sarcini medicale și biologice.

Apropo, despre "scleroza"

Mulți oameni, explicând uitarea lor, se referă la "scleroza". Deci: în medicină, termenul de „scleroză multiplă“ se referă la nu o memorie proastă, precum și orice înlocuire de tesut sanatos (cum ar fi musculare sau nervoase), țesut conjunctiv, care are un rol de sprijin, și funcționează ca un plasture, care este, de fapt, este cicatrici. Această substituție apare, de obicei, ca urmare a proceselor patologice, și anume, după finalizarea unei reacții inflamatorii active la locul leziunii. De exemplu, după un infarct miocardic, nu există recuperarea țesutului muscular mort al inimii și se formează o cicatrice la locul leziunii.

Centrele de demielinizare din SM arata ca sigiliile pe care medicii le-au descoperit pentru prima data in secolul 19 in creierul pacientilor care au decedat din SM. Aceste leziuni se numesc "scleroză", care în greacă înseamnă "cicatrice". Acum, patologii îi numesc "plachete de scleroză multiplă" și sunt cel mai important semn al bolii. Dimensiunile plăcilor variază de la câteva milimetri până la mai multe centimetri, iar în cursul bolii, focarele de demielinizare pot apărea în toate locurile noi ale sistemului nervos central - risipi. De aceea, boala se numește "scleroză multiplă".

Factori de risc și epidemiologie

Cele mai multe boli umane sunt luate în considerare complex, care se dezvoltă datorită interacțiunii factorilor genetici, epigenetici și externi. Astfel de boli includ SM. Apare la persoanele cu predispoziție genetică ca urmare a influențării factorilor de mediu ai corpului care declanșează mecanismele patologice. Predispoziția genetică este responsabilă de riscul de apariție a MS doar cu 30%. Restul de 70% este asociat cu contribuția factorilor non-genetici. Mai jos vom afla ce poate afecta riscul de a dezvolta MS, dar trebuie menționat imediat că este imposibil să preziceți apariția bolii fără echivoc de acești factori.

Genetică și epigenetică

Cel mai convingător rol al eredității este prezentat în studiile gemene. În cazul în care boala este sub control genetic, PC-ul ar trebui să apară în gemeni identici (cu genom complet identice) sunt mai probabile decât fratern (neidentice cu gena). Pentru gemenii identici, probabilitatea de a dezvolta MS este de 25%, iar pentru gemeni doar 5% [4]. Cazurile familiale ale SM sunt destul de rare (o medie de aproximativ 5%), iar rudele mai îndepărtate pe care le considerăm, cu atât riscul bolii este mai mic.

Cu excepția cazurilor familiale, SM nu este moștenită. Cu o probabilitate de 98% la un copil al cărui părinte este bolnav cu SM, boala nu se va dezvolta. totuși Predispoziția genetică la boală este moștenită: variantele de gene (alele) care determină predispoziția la SM pot fi transmise de la părinți la copii. Predispoziția la SM este compusă din efectul mai multor gene, contribuția fiecăruia fiind mică. Pacienții diferiți pentru dezvoltarea bolii pot întâlni diferite combinații de gene. Astfel, MS este un tipic poligenică boala [5].

Dar, pentru a dezvolta SM, o predispoziție genetică nu este suficientă. Este necesară influența altor factori de risc, la care, pe lângă efectele mediului extern (cm. mai jos), includ reglarea epigenetică [6], [7], [8]. Semnale din mediul extern prin intermediul mecanismelor epigenetice (modificarea ADN-ului covalente și / sau histonelor și acțiunea RNAs mici de reglementare) determina care gene sunt active și care - nr.

Predispoziția genetică la scleroza multiplă: care sunt șansele de îmbolnăvire?

Pentru a căuta gene predispozante la PC, comparați genotipurile oamenilor și pacienților sănătoși în speranța de a observa diferența în frecvența oricărei variante a genei (alelei) în grupurile studiate. Dacă diferența este statistic semnificativă, această alelă este considerată asociată cu boala. Deci, în anii 1970, sa descoperit că un grup de gene principalul complex de histocompatibilitate (Genele HLA din clasele I și II) este asociată cu MS. Aceste gene codifică proteine ​​care reglează răspunsul imun, în special prin participarea la prezentarea antigenelor la celulele T helper. Pentru majoritatea populațiilor, unul dintre alelele principale ale riscului de dezvoltare a MS este genele alele * 1501 HLA-DRB1.

Pentru a căuta gene cu o contribuție slabă, este nevoie de cercetări asupra a mii de oameni. Această circumstanță a condus la crearea unor consorții internaționale pentru a studia predispoziția la MS. Odată cu îmbunătățirea tehnologiei, a devenit posibilă cercetarea genelor de predispoziție în genom (genomului la nivel de asociere studiu, GWAS este o căutare completă genomică a asociațiilor [9], [10], [11]). Ca rezultat, au fost găsite aproximativ 100 de gene asociate cu SM în Caucazoide [12]. Cele mai multe dintre ele au legătură cu funcționarea sistemului imunitar. Doar câteva gene de risc au fost comune în diferite grupuri etnice. În plus față de cele de mai sus HLA-DRB1, aceste gene IL7RA, IL2RA, CD40, CD6, CLEC16A, TNFRSF1A, IRF8 și alții. Cu toate acestea, transportul alelelor adverse ale fiecăreia dintre aceste gene crește șansele de a se îmbolnăvi de cel mult două ori, ceea ce este foarte mic. Astfel, căutarea genelor care predispun la MS nu ajută foarte mult la prezicerea dezvoltării bolii, dar ne permite să identificăm mecanismele sale patogenetice și facilitează căutarea de noi ținte pentru tratamentul acestei boli. În plus, un studiu al predispoziției genetice la SM a declanșat o căutare genetice care să prezică evoluția bolii și eficacitatea tratamentului (cm. vezi mai jos).

Este interesant de observat că aproximativ 30% din gene asociate cu dezvoltarea MS sunt, de asemenea, asociate cu alte boli autoimune. De exemplu, daca fumati, sunteți purtător de virus, virusul Epstein-Barr (factorii de mediu), și, astfel, au un anumit set de alele, atunci puteți dezvolta MS, dar o schimbare de cel puțin una dintre aceste condiții ar putea dezvolta alte boli autoimune. Dar nu intelegem inca mecanismele de interactiune intre factorii genetici si non-genetici responsabili pentru dezvoltarea MS, gravitatea cursului sau si raspunsul la tratamentul cu imunomodulatori. Aceste întrebări, totuși, sunt valabile pentru aproape orice boală complexă cu un tip de moștenire poligenă.

Vârsta, sexul și etnia

SM este o boală a tinerilor. Incidența maximă se află în cea mai activă perioadă a vieții persoanei - 20-40 de ani. Cu toate acestea, boala se poate dezvolta chiar și la copii. De regulă, cu cât începe SM mai târziu, cu atât este mai greu. Femeile se îmbolnăvesc de trei ori mai des decât bărbații, dar bărbații dezvoltă adesea o formă mai severă a bolii.

incidență crescută în rândul femeilor este caracterizată nu numai pentru PC, dar și pentru alte boli autoimune (de exemplu, artrita reumatoidă și lupus eritematos sistemic [13]). Se presupune că problema se află în influența hormonilor sexuali, care, pe lângă funcțiile fiziologice și comportamentale, reglează și răspunsul imun. De exemplu, la femeile gravide cu SM, boala se îmbunătățește semnificativ, dar după naștere, evoluția bolii se deteriorează din nou, ceea ce se poate datora scăderii nivelului de estrogeni. Sarcina se referă la unul dintre cei mai puternici inductori ai toleranței imunologice, adică abilitatea de a "nu observa" eventualii agenți patogeni. hormonii sarcinii contribuie la o creștere bruscă a numărului de T și B-limfocit dezvoltare de reglementare care slăbesc răspunsul imun și pentru a reduce riscul de respingere a corpului matern fetal [14]. Aceleași celule formează o toleranță temporară la propriii antigeni (autoantigeni) în MS, slăbind manifestările bolii.

MS apare în majoritatea grupurilor etnice: europene, africane, asiatice, latino-americane. Boala nu este aproape afectată de eschimos, țigani maghiari, saami norvegiani, locuitori nativi din America de Nord, Australia și Noua Zeelandă și alții.

Factori de mediu

Teritoriul de reședință. În lume există aproximativ 2,5 milioane de pacienți cu MS, dintre care în Rusia, potrivit experților, circa 200 mii trăiesc. Cel mai adesea MS apare la locuitorii din Europa de Nord și Canada (figura 2).

Figura 2. Prevalența sclerozei multiple în lume. Cea mai mare incidență a SM a fost înregistrată în Canada: 291 de cazuri la 100 000 de populație. În Rusia, incidența SM este de 30-70 cazuri la 100 000 de populație (zona de risc ridicat și mediu). Pentru a vedea imaginea în dimensiune completă, faceți clic pe ea.

Frecvența RS crește cu distanța de la ecuator la nord. Cu cât mai mult teritoriul de la ecuator, cu atât mai puțin soarele pe care îl primește. Sub influența radiațiilor ultraviolete din piele, se sintetizează vitamina D, care apoi se transformă în forma sa activă - calcitriol. Această substanță are activitate hormonală și este implicată în formarea țesutului osos, reglarea diviziunii celulare și diferențierea celulelor imune. Deficitul de vitamina D afectează diferențierea limfocitelor T limitate care limitează răspunsul imun la autoantigeni. Dar, deși un nivel scăzut de vitamina D crește probabilitatea de a dezvolta MS [15], acest lucru nu înseamnă că un consum constant de vitamina D va preveni boala. Cu toate acestea, la pacienții cu MS care au primit această vitamină ca supliment alimentar, evoluția bolii a fost facilitată [16].

Se constată că migrarea persoanelor dintr-o zonă geografică în alta influențează riscul dezvoltării SM [17]. Imigranții și descendenții lor tind să „preia“ nivelul de risc, care este caracteristic pentru noua reședință, iar, în cazul în care transferul a avut loc în copilarie, un nou risc se face simtit imediat, dar dacă se întâmplă după pubertate, efectul numai în următoarea generație. Se sugerează că acest efect este mediat de o schimbare a nivelului hormonilor în timpul pubertății.

Infecție. Riscul de SM poate crește și agenți infecțioși, în primul rând unele virusuri: virusul Epstein-Barr (virusul herpes simplex (HSV) de tip 4), citomegalovirusul (HSV tip 5), HSV tip 6, unele retro- și poliomavirusuri [18]. Cercetatorii acorda o atentie deosebita virusului Epstein-Barr [19], [20], [21] care provoaca mononucleoza. La copiii mici, de obicei, boala este usoara sau chiar neobservate, la o vârstă mai sunt manifestări clinice nespecifice, și la 40 de ani 90% dintre persoane sunt deja infectate cu virusul, dar nu neapărat din cauza lui dureau. Odată ajuns în organism, virusul rămâne acolo pentru totdeauna. Unul dintre mecanismele posibile de provocare SM asociate cu pătrunderea virusului în sistemul nervos central (in special a creierului), în cazul în care acesta ataca celulele care produc mielina - oligodendrocitele. Acest lucru poate provoca un răspuns imun, în care limfocitele T CD8 + atacă virusul și, în același timp, distrug oligodendrocitele și neuronii cu "foc prietenos". Cazul aici poate fi în mimica moleculară - atunci când virusul "falsificat" pentru unele proteine ​​ale corpului (de exemplu, mielina). Cu toate acestea, această teorie este încă considerată controversată.

Intestinale microbiome. În ciuda faptului că microbiomul intestinal nu este exact un factor de mediu, vom considera acest lucru în această secțiune, deoarece modificarea compoziției sale din cauza circumstanțelor externe poate fi determinată de apariția autoimunității. Este aproape universal recunoscut faptul că microbiomul nostru intestinal participă activ la dezvoltarea sistemului imunitar și la menținerea activității sale [22]. Bacteriile care locuiesc în intestine ajută celulele imunitar să recunoască antigeni și să ignore autoantigenii. In studiile pe modele animale și la om a aratat ca antigene uneori fatale accidente ale tubului digestiv de microorganisme care celulele imunitare sunt un fel de simulatoare de formare pentru recunoașterea antigenelor bacteriene provoca demielinizare incepe si progresia mecanismelor autoimune [23] și [24].

Alți factori de risc externi - Fumatul și dieta. Fumatul crește atât riscul bolii, cât și rata progresiei acesteia, iar o dietă cu o predominanță de grăsimi saturate / animale poate crește riscul de MS. Cu toate acestea, aceste rezultate sunt, pentru moment, considerate preliminare.

Patogenie de scleroză multiplă

Ce se întâmplă în interiorul corpului pacientului cu SM? În acest articol vom vorbi doar despre formular de remitere PC (cm. mai jos), în cazul progresiv Mecanismele PC sunt oarecum diferite [25]. Pentru a înțelege mai bine detaliile imunologice moleculare descrise mai jos, vă recomandăm să citiți mai întâi articolul introductiv al acestui ciclu: "Imunitate: lupta împotriva străinilor și a. lui„[26].

La ce punct începe boala? Se pare că, în ciuda daunelor asupra sistemului nervos central, în primul rând asupra sistemului nervos central, începerea procesului autoimun nu apare în el [27]. activarea autoreactive T- și B-limfocite apare la periferie - în primul rând în ganglionii limfatici.

Unde în organism sunt limfocite autoreactive?

Limfocitele autoreactive au un potențial autoimun crescut, adică sunt gata să "ardă singuri", distrugând celulele propriului organism. Ele sunt întotdeauna prezente în corpul oamenilor sănătoși, dar sunt sub control strict al sistemului imunitar. Faptul este că toate limfocitele T sunt supuse "instruirii" în timus; O parte importantă a acestui antrenament este așa-numitul selecție negativă: celulele imune care țintesc autoantigenii sunt distruse pur și simplu. Sensul acestei operațiuni este doar pentru a preveni reacțiile autoimune, dar imperfecțiunea mecanismelor de învățare conduce la faptul că o parte din celulele T care recunosc auto-antigene, lasă încă timus și poate provoca probleme.

Și acum vom înțelege treptat mecanismele de dezvoltare a MS.

Activarea primară a limfocitelor

Pentru ca limfocitele autoreactive să ajungă la sistemul nervos central, acestea trebuie să apară mai întâi activarea în afara sistemului nervos central (Figura 3) [28]. Acest lucru le va permite să depășească mecanismele de protecție ale creierului. Semnalul pentru activarea primară a celulelor autoreactive este prezentarea antigenului sau a autoantigenului celule prezentatoare de antigen (APC). Activarea limfocitelor T și B autoreactive poate fi superantigeni bacterieni - substanțe care determină o activare masivă nespecifică. T-limfocitele pot fi, de asemenea, activate prin mecanismul mimicii moleculare (cm. de mai sus), precum și antigene proprii, a căror imunogenitate este crescută, de exemplu, în inflamația cronică.

Figura 3. Activarea primară (periferică) a celulelor imune. O celulă imatură prezentatoare de antigen este activată atunci când întâlnește un antigen sau un autoantigen. Aceasta conduce la o întrerupere a echilibrului citokinelor, susținută de ajutorul T helper de tip 2 (Th2) și celulele T de reglementare (Treg). În condițiile creșterii producției de citokine inflamatorii, limfocitele T naive, care recunosc antigenul, se diferențiază sub acțiunea interleukinei-12 (IL-12) de preferință în T-helper de tip 1 (TH1), dar sub influența IL-6 și transformarea factorului de creștere beta 1 (factorul de creștere beta 1, TGFb-1) - în ajutorul T al tipului 17 (Th17). Th1 produce interferon-γ și factor de necroză tumorală (TNFa), și Th17 secretă IL-17; aceste molecule sunt citokine inflamatorii puternice. După recunoașterea antigenului, acțiunea IL-12 este, de asemenea, activată CD8 + T-ucigași. Atunci când interacționează cu un antigen sau cu un autoantigen, este activat B-limfocit devine o sursă de citokine necesare pentru activarea Th1 și Th17 patologice. În plus, celulele plasmatice care secretă autoanticorpi către componentele mielinei sunt formate din acesta. Cercul se închide: limfocitele T și B activate autoreactive activate pot produce citokine - inductori puternici ai inflamației. În anumite condiții, aceste celule dobândesc capacitatea de a migra către sistemul nervos central. Pentru a vedea imaginea în dimensiune completă, faceți clic pe ea.

Activarea limfocitelor T și B autoreactive conduce la predominarea celulelor patologice asupra populațiilor de Treg și Tr2, susținând echilibrul imunologic. Celulele anormale a crea „un fond inflamator“ necesară pentru dezvoltarea de daune autoimuna ei înșiși și de a dobândi capacitatea de a percepe semnale speciale, care le permit să migreze către sistemul nervos central, în cazul în care acestea pot provoca o lovitură majoră.

Abolirea privilegiilor: modul în care limfocitele autoreactive penetrează creierul

Numeroase experimente au arătat că este mult mai dificil să se inițieze un răspuns imun în sistemul nervos central decât în ​​alte structuri ale corpului: creierul este numit un organ imunologic privilegiat [29]. Din sistemul nervos autoantigens poveste este foarte interesantă: în timpul formării în timus, celulele T, pur și simplu nu se întâlnesc cu unele dintre ele (inclusiv mielina), și, prin urmare, nu învață să le recunoască (ignora) [30]. Corpul încearcă astfel să prevină dezvoltarea unui răspuns imun în creier. In plus, limfocitele T sunt capabile să recunoască autoantigene nu sănătoase ale SNC, deoarece este sintetizat de către celulele este molecule foarte mici de tipuri majore de histocompatibilitate complexe I și II, necesare prezentării. O altă linie de apărare a creierului - Bariera hemato-encefalică (BBB), prin izolarea sistemului nervos central din fluxul sanguin (Figura 4).

Figura 4. Structura capilarului creierului și structura barieră hemato-encefalică. BBB constă din celule endoteliale, legat contacte strânse, împreună cu pericytes (componente ale peretelui vascular) și astrocite din partea centrală a sistemului nervos central. Acest "armură de protecție" nu permite molecule inutile și celule imune în sistemul nervos central.

Vasele cerebrale ale oamenilor sănătoși sunt impenetrabili pentru circulația celulelor în sânge. Cu toate acestea, unele celule imune sunt încă în măsură să depășească BBB. Fluidul cefalorahidian (lichidul cefalorahidian) din fluxul sanguin separă bariera hematopoietică. T-limfocite în cadrul supravegherii imunologice "patrulează" spațiile anatomice care conțin lichior al creierului și măduvei spinării. Dacă sistemul nervos central este în regulă, celulele se întorc în sânge prin plexul vascular. Rezultă că izolarea sistemului nervos central nu este absolută.

Următorul (după activarea primară a celulelor autoreactive) este etapa cheie în dezvoltarea MS - creșterea permeabilității BBB. Sub acțiunea citokinelor inflamatorii produse de celule Th1 și Th17 activate, apare o serie întreagă de evenimente fatale:

  • diferite celule imune începe să producă chemokine (citokine care reglează migrarea celulelor sistemului imunitar), care "numesc" limfocitele în capilarele creierului;
  • celulele endoteliale produc mai multe molecule de adeziune pe suprafața lor, ceea ce duce la "ancorarea" limfocitelor pe pereții vaselor;
  • inflamatie in curs de dezvoltare imbunatateste enzime de sinteza (metaloproteinazei matrice) care perturbă joncțiunilor strânse în endoteliu, care rezultă în lacune care apar BBB facilitează migrarea în masă a celulelor patologice vasculare în SNC.

Activarea secundară a limfocitelor

Deci, limfocitele T și B activate, specifice componentelor mielinei, care au depășit BBB, intră în SNC, unde țintele lor sunt reprezentate într-o multitudine. În sistemul nervos central, teaca de mielină a axonilor este formată dintr-o membrană de celule specializate - oligodendrocite. Procesele lor sunt înfășurate pe un axon într-o spirală ca o bandă izolatoare [3]. Din punct de vedere chimic, mielina este un complex de lipide (70-75%) cu proteine ​​(25-30%). Și exact proteinele de mielină devin principalele autoantigene din MS. limfocitele periferice activate continuă să sintetizeze citokine inflamatorii care, la rândul său, activat APC rezident -. Celulele microglii și astrocite, care sunt prezentate autoantigene mielinice T helper care sunt în CNS (figura 5) [31]. Acesta este semnalul de reactivare (secundar).

Figura 5. Etapele principale ale patogenezei MS. În sistemul nervos central, limfocitele T și B activate, specifice componentelor mielinei, își ating țintele. Din cauza de fond pe scara larga amplifica inflamatorii sinteza majore molecule complexe de histocompatibilitate, ceea ce duce la activ de prezentare CD4 + T-limfocite mielinei autoantigene. Astfel începe activarea secundară (secundară). activat TH1 și Th17 sintetizează inflamatorii citokine, care activează microglia și macrofagele. Acestea din urmă încep să absoarbă intensiv autoantigii de mielină și să le redevină. În plus, macrofagii activi sintetizează speciile reactive de oxigen (O2 ● ) [32], monoxid de azot (NU ● ) glutamat, TNFa - Substanțe neurotoxice care dăunează direct teaca mielinei. Simultan cu asta Limfocitele B sintetizează anticorpi la proteine ​​și lipide din manta de mielină. Acești anticorpi activează un complex de proteine ​​numite sistem complementar. Ca urmare, se formează un complex dăunător al membranei, care dăunează teaca de mielină. Celulele activate killer T CD8 + specifice pentru componentele mielinice se pot degrada în mod direct mielinei daune agravând în SNC. Modificările proceselor autoimune conduc la exacerbarea MS. Protivoborstvuya le subpopulații de limfocite de Th2 și treg produc citokine anti-inflamatorii (IL-4, IL-10, TGFb-1), precum și factorii remyelination (factor de creștere a nervilor și derivat din creier factorul neurotrofic), pentru a ajuta la menținerea unei inflamații autoimună a sistemului nervos central, dând speranță ieșirea de la exacerbare și remisiune. Pentru a vedea imaginea în dimensiune completă, faceți clic pe ea.

Reactiveaza celulele anormale continua sa produca intensiv citokine inflamatorii, care stimula prezentarea autoantigens CNS. Mai mult, macrofage activate sintetiza diverși compuși neurotoxici și limfocite B - anticorpi la proteinele și lipidele teaca mielina, deteriorarea învelișului. În același timp, Treg și Th2 încearcă să mențină echilibrul imunologic.

Neurodegenerarea în sistemul nervos central

Neurodegenerarea este moartea celulelor nervoase, ducând în cele din urmă la oprirea completă a transmiterii impulsului nervos. În SM, se dezvoltă independent de inflamația autoimună [33]. Deci, neuroimaginarea (imagistica prin rezonanță magnetică, RMN) stabilește semnele neurodegenerării deja în stadiile incipiente ale bolii.

Există mai multe mecanisme posibile care conduc la neurodegenerare în MS. Unul dintre ei - glutamat-induced excitotoxicitate, ceea ce duce la moartea oligodendrocitelor și neuronilor. Glutamatul este cel mai important mediator al SNC [34] - el însuși este toxic și, după îndeplinirea funcției sale, trebuie eliminat rapid. Cu toate acestea, pentru SM din diferite motive, acest lucru nu se întâmplă. Mai mult decât atât, limfocitele T activate pot servi ca sursă de glutamat. Nu este surprinzător faptul că în creierul pacienților cu SM, conținutul lor este mai mare.

Un alt mecanism implică redistribuirea canalelor ionice și schimbarea permeabilității acestora în axonii neuronilor, ceea ce duce la o încălcare a echilibrului ionic, iar axonul se termină cu leziuni și moarte.

În cele din urmă, cauza neurodegenerării poate fi perturbarea echilibrului factorilor de remyelinizare (factor de creștere a nervilor și factor de creier neurotrofic) necesar pentru supraviețuirea oligodendrocitelor și neuronilor.

Procesele de mai sus pot duce la neurodegenerare, datorită cărora transmiterea impulsului nervos este întreruptă și se dezvoltă simptomatologia caracteristică a MS.

Astfel, secvența descrisă a evenimentelor patologice conduce la formarea pe fibrele nervoase a siturilor de demilinizare, moartea oligodendrocitelor și neurodegenerarea. Rata de transmitere a impulsului nervos de la neuron la neuron scade, ca urmare a faptului că diferite sisteme ale corpului încetează să primească semnale din creier și apar simptomele bolii.

Simptomele sclerozei multiple și diagnosticului

Modul în care MS se manifestă depinde de localizarea și gradul de deteriorare a fibrelor nervoase. Prin urmare, simptomele MS sunt neurologice (Figura 6) și nespecifice. Cu alte cuvinte, acestea sunt specifice unei serii de alte patologii neurologice și, prin urmare, nu indică direct SM. Uneori, pacienții marchează retrospectiv episodul (episoadele) apariției anumitor simptome timp de mai multe luni / ani înainte de prima vizită la medic. Unele dintre aceste simptome îndepărtate la o vârstă fragedă sunt deseori scrise pentru oboseală, consecințele unei răceli etc. și nu sunt luate în serios.

Figura 6. Principalele simptome ale sclerozei multiple.

Principalele forme ale sclerozei multiple

Este numit primul simptom neurologic cauzat de inflamație și demielinizare în sistemul nervos central sindromul izolat clinic (CIS). Această afecțiune durează cel puțin 24 de ore și include unul sau mai multe simptome neurologice, caracteristice SM. Apariția CIC crește dramatic riscul de apariție a MS (cm. secțiunea "Diagnosticare").

Majoritatea pacienților (80-85%) se dezvoltă remitent forma de MS, care se caracterizează prin remitere pe termen lung (de ani, uneori și decenii), cu dizabilități crescând încet încet. Ulterior, în cursul tranziției SM din secundar progresivă forma, invaliditatea crește continuu, dar cu menținerea remisiilor. La 10-15% dintre pacienți se dezvoltă încă de la începutul bolii primară progresivă forma sa cu o creștere rapidă și continuă a dizabilității (Figura 7).

Figura 7. Formele de scleroză multiplă. Graficele arată modul în care dizabilitatea crește odată cu trecerea timpului cu diferite forme ale bolii. Forma de remitere SM continuă onctuos, adică perioadele de exacerbare se înlocuiesc cu dispariția completă sau parțială (remisie). În termen de 10 ani de la debutul bolii, aproximativ jumătate dintre pacienții cu formă remisivă de MS și după vârsta de 30 de ani - la 90%, boala trece forma secundară progresivă, care se caracterizează printr-o creștere constantă a gravitației. la forma primară-progresivă Incapacitatea RS crește rapid de la începutul bolii - continuu, fără remisiuni.

diagnosticare

Trebuie demonstrat diagnosticul de "scleroză multiplă". Nici unul dintre simptome, indicatori de examinare fizică sau teste de laborator nu confirmă în sine prezența unei persoane cu MS. La pacienții cu CIC, un medic poate suspecta numai SM. Instrumentul principal pentru diagnosticare - neuroimagistică. În cazul în care creierul pacientului cu CPI are focare de demielinizare (IRM), un pacient are o șansă mai mare de a experimenta un al doilea episod de simptome neurologice, urmat de diagnostic „scleroză multiplă de încredere.“ Dacă imaginile pacientului cu CSI nici o placa, probabilitatea de a dezvolta SM este scăzută. Pentru diagnosticul de scleroză multiplă sigură, medicul trebuie să:

  • pentru a găsi semne de demielinizare în cel puțin două zone diferite ale sistemului nervos central (împrăștiere în spațiu);
  • arată că plăcile apar cu o diferență de timp;
  • excludeți toate celelalte diagnostice posibile.

Astfel, principalul criteriu al MS fiabil este împrăștierea focarelor de demielinizare în spațiu și timp. După ce prima leziune este detectată pe tomogramă, următoarele imagini sunt luate la intervale de 6 luni înainte de apariția celei de-a doua focare (Figura 8) și numai după diagnosticarea finală. Conform estimărilor retrospective, aproape 50% dintre pacienți la momentul diagnosticului sunt bolnavi de cel puțin cinci ani.

Figura 8. Tomogramele de rezonanță magnetică ale creierului unui pacient cu scleroză multiplă în diferite moduri de fotografiere. negru și săgeți albe sunt arătate centrele de demielinizare (plăci).

Specificarea diagnosticului

Pentru a clarifica diagnosticul de metode includ analiza potențialelor evocate (VP) și analiza lichidului cefalorahidian. Când se analizează activitatea electrică a creierului VI măsurată ca răspuns la sunet, lumina sau stimulare tactilă a căilor specifice nervoase senzoriale. Acest lucru ne permite să detectăm o întârziere în conducerea unui impuls nervos cauzat de demielinizare. În ceea ce privește un diagnostic precis trebuie să dovedească faptul de demielinizare în două zone diferite ale sistemului nervos central, analiza PE poate ajuta la identificarea nou focar de demielinizare, care nu este încă manifestată clinic.

În ceea ce privește lichior - un lichid, spălarea creierului și măduvei spinării - ca la pacientii cu SM sunt adesea oligoclonale imunoglobulină IgG și alte proteine ​​- produse de defalcare mielina. Acest lucru poate indica o inflamație autoimună a sistemului nervos central, dar un rezultat pozitiv este caracteristic unui număr de alte tulburări ale SNC. Astfel, VP de cercetare și lichior singur nu poate confirma sau exclude diagnosticul de SM, dar ele sunt utile ca și unități de diagnostic ale lanțului general.

Tratamentul sclerozei multiple

Medicamente care schimba cursul sclerozei multiple

Scleroza multiplă necesită tratament pe toată durata vieții. Dacă, mai devreme, toate au fost reduse la terapia simptomatică și au încercat să suprime exacerbarea bolii, în ultimii 20 de ani, grație cunoștințelor acumulate despre mecanismele de dezvoltare a bolii, medicamente care schimbă cursul MS (PITRS, în literatura engleză sunt numite modificarea bolilor). Toate reacțiile PITRS reduc activitatea inflamației autoimune și încetinesc neurodegenerarea (cm. Caseta); acțiunea lor vizează stabilirea remisiunii stabile și pe termen lung la pacienți. Identificarea imediată a PITRS imediat după diagnosticare crește șansele unui tratament de succes.

În prezent, mai mult de 10 PITRS sunt aprobate în lume pentru tratamentul SM (Figura 9) [35]. Toate acestea cu grade diferite de eficacitate și riscul efectelor secundare sunt utilizate pentru a trata forma remisivă de MS, unele pentru tratamentul unei a doua forme progresive. În martie 2017, Administrația americană pentru alimente și medicamente (FDA) a aprobat primul medicament pentru tratamentul SM-progresiv primar - ocrelizumab (ocrelizumab), a căror eficacitate a fost confirmată de studiile clinice [36].

Figura 9. Medicamente pentru tratamentul MS, aprobat de FDA și / sau EMA (Agenția Europeană pentru Medicamente).

Cele mai sigure medicamente pentru tratamentul SM rămân interferon-β (IFN-p) și glatiramer acetat (HA), deși eficacitatea acestora variază foarte mult în rândul pacienților. Noile medicamente sunt mai eficiente, dar cu cât eficacitatea medicamentului este mai mare, cu atât mai mare este probabilitatea reacțiilor adverse și a dezvoltării complicațiilor.

Medicamente care schimba cursul sclerozei multiple

Toate PITRS pot fi împărțite în mod condiționat în patru grupe (cu un marcaj asterisc aprobat pentru tratamentul MS în Federația Rusă):

  1. Medicamente imunomodulatoare:IFN-p * (Betaferon ™, Rebif ™, Avonex ™, Extavia ™, Infibet ™ și altele), GA * (Copaxone ™) teriflunomide* (Abaggio ™) și dimetil fumarat * (Tekfidera ™). Suprimarea proliferării și activării limfocitelor T autoreactive, precum și migrarea celulelor T și B activate prin BBB în SNC; deplasarea echilibrului citokinelor către o scădere a sintezei citokinelor inflamatorii și creșterea citokinelor antiinflamatorii. În plus, IFN-p și GA au un efect neuroprotector în SNC, afectând sinteza factorilor neurotrofici care determină creșterea și diferențierea neuronilor și oligodendrocitelor.
  2. Medicamente cu un mecanism selectiv de acțiune - fitolimod * (Gilenia ™). Fingolimod modulează receptorii de sfingozină-fosfat pe suprafața limfocitelor; Prin legarea la acești receptori, blochează capacitatea limfocitelor de a părăsi ganglionii limfatici. Aceasta conduce la o redistribuire a limfocitelor în organism, menținând în același timp numărul lor total. Întârzierea în ganglionii limfatici complică migrarea celulelor autoreactive la sistemul nervos central, ceea ce duce la o reducere a inflamației și a afectării țesutului nervos.
  3. Medicamente cu un mecanism selectiv de acțiune - anticorpi monoclonali umanizați:natalizumab * (Tisabry ™) daclizumab (Zinbrita ™) alemtuzumab (Lemtrade ™) și ocrelizumab.
    • natalizumab - un preparat bazat pe anticorpi monoclonali umanizați (conținând fragmente de imunoglobulină umană) asupra integrinei α4β1. Legat de molecula de integrină pe celulele imunitare activate, natalizumab nu permite integrinei să interacționeze cu receptorii săi, molecule de adeziune pe suprafața celulelor peretelui vascular. Aceasta previne penetrarea celulelor autoreactive patologice prin BBB în sistemul nervos central până la focalizarea inflamației, ceea ce reduce rata demielinizării.
    • daclizumab - un medicament bazat pe anticorpi monoclonali umanizați la antigenul de suprafață CD25, care este pe limfocitele T și B activate și face parte din receptorul IL-2. Deoarece IL-2 este necesar pentru activarea limfocitelor T, daclizumab, prin "ocuparea" receptorului IL-2, blochează această activare. În același timp, daclizumab activează substanțele ucigașe naturale care conțin pe membrană antigenul CD56. Aceste celule sunt implicate în eliminarea limfocitelor T CD25 + autoreactive activate anterior. Astfel, daclizumab suprimă și previne inflamația autoimună.
    • alemtuzumab - Un medicament bazat pe anticorpi monoclonali umanizați la antigenul de suprafață CD52 localizat pe membrana limfocitelor și monocitelor mature T și B, dar nu și a precursorilor lor. Utilizarea alemtuzumabului reduce dramatic numărul de celule CD52 + activate, ceea ce duce la o scădere a activității SM, deoarece reînnoirea fondului de limfocite T și B necesită o perioadă mai lungă de timp. Este interesant faptul că pe membrana Treg există foarte puține CD52, astfel încât acestea rămân neatinse. Aceasta permite menținerea sistemului imunitar într-o stare echilibrată atunci când începe procesul de recuperare a populației de "patogene" Th1 și Th17.
    • ocrelizumab - un medicament bazat pe anticorpi monoclonali umanizați la antigenul de suprafață CD20, localizat pe membrana limfocitelor B mature, dar nu și în celulele stem sau plasmatice. Océlizumab se leagă de țintă, contribuie la distrugerea limfocitelor B, împiedicând astfel intrarea lor în sistemul nervos central.
  4. imunosupresive:mitoxantronă * (Novantron ™). Acest medicament antitumoral (citostatic) suprimă proliferarea limfocitelor și macrofagelor T și B și previne, de asemenea, prezentarea antigenilor. Mitoxantrona este eficace împotriva SM secundar-progresiv, dar acum este rar utilizată din cauza efectelor secundare hematologice și cardiologice grave.

Noi medicamente pentru tratamentul sclerozei multiple

Cercetători ruși sub îndrumarea academicianului RAS Alexander Gabibovich Gabibov [37] de la Institutul de Chimie Bioorganică. Academicienii M.M. Shemyakin și Yu.A. Ovchinnikova dezvoltă acum un medicament nou pentru MS, care a trecut deja în două faze ale studiilor clinice [38]. Medicamentul a fost creat utilizând lipozomi - vezicule lipidice artificiale care conțin fragmente selectate special de mielină (peptide) și care vizează aceste fragmente la celule care prezintă antigen. Aparent, prezentarea peptidelor din lipozomi activează celulele de reglementare care pot suprima inflamația autoimună în sistemul nervos central. În cea de-a doua fază a studiilor clinice, un nou medicament experimental a fost administrat pacienților cu MS remisiv și secundar progresiv care nu au beneficiat de terapia de primă linie. Ca urmare, s-au înregistrat stabilizarea stării pacienților, o bună tolerabilitate și siguranța medicamentelor. Aceste rezultate promițătoare ne permit să sperăm că în Rusia va fi aprobat un nou remediu pentru SM.

O altă abordare dezvoltată vizează recuperarea activă a mielinei deteriorate în sistemul nervos central. Pe suprafața oligodendrocitelor există o proteină LINGO-1 care blochează capacitatea acestor celule de a diferenția și axe myelinate. În studiile pe animale de model, sa demonstrat că anticorpii monoclonali blochează LINGO-1 și, astfel, restabilește mielina. În prima fază a studiilor clinice, eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea bună a medicamentului sunt prezentate [39]. O altă modalitate de a restabili mielina în SM este asociată cu activarea căilor de semnalizare care declanșează sinteza acesteia. Asigurarea unei remyelinizări adecvate este probabil să devină parte a arsenalului de terapie cu SM în viitor.

Un alt candidat pentru rolul lui biotină (vitamina H), din care dozele mari, conform studiilor clinice [40], [41] reduc rata de dezvoltare a MS. Ideea este că această substanță este implicată în reglarea metabolismului energetic și sinteza lipidelor necesare producției de mielină de oligodendrocite. Cu toate acestea, studiile anterioare pe modele animale au raportat un posibil efect teratogen al biotinei, astfel încât soarta sa ca medicament pentru MS nu este încă definită.

Tratamentul sclerozei multiple cu celule stem

Transplantul autolog al celulelor stem hematopoietice

Una dintre abordările promițătoare ale tratamentului SM este considerată a fi o "resetare" a sistemului imunitar. Ideea se bazează pe faptul că modificările care duc la apariția limfocitelor patologice care provoacă MS nu apar la nivelul celulelor stem, însă mult mai târziu, când acestea sunt diferențiate. Aceasta înseamnă că, dacă "reporniți" procesul, distrugând limfocitele periculoase și lăsând sistemul imunitar să vă reconstruiască celulele, atunci puteți obține îmbunătățiri majore.

Din păcate, este imposibil să influențezi modificările patologice care au apărut deja în corpul pacientului cu SM, dar există o șansă de a încetini sau de a opri procesul de demielinizare. Cu toate acestea, reluarea sistemului imunitar este destul de periculoasă, deoarece necesită introducerea de substanțe toxice potențial mortale care distrug toate celulele imune. După aceasta, pacientul este transplantat la propriile celule stem hematopoietice obținute anterior (dând naștere la celulele sanguine) [42]. Acest lucru ar trebui să conducă la o reînnoire completă a grupului de celule mieloide și limfoide și la reconfigurarea toleranței imunologice.

O astfel de abordare, numită transplantul autolog de celule stem hematopoietice (ATSCC), a fost inițial dezvoltată de către hematologi pentru tratamentul leucemiei, dar a fost mult studiată în ceea ce privește MS. În acest moment, APGSC este considerat un fel de măsură extremă pentru pacienții cu MS progresiv și care nu sunt tratabili. Toate studiile cu pacienți cu SM au fost efectuate pe grupuri mici, ceea ce nu ne permite să tragem concluzii definitive cu privire la eficacitatea metodei. Într-adevăr, se întâmplă că rezultatele reușite obținute în studiile efectuate pe un eșantion mic de pacienți nu sunt confirmate pe grupuri mari. Din păcate, numărul de cazuri de restaurare reușită a funcțiilor corpului la pacienții cu MS după ATHSC este neglijabil în comparație cu exemplele de tratament ineficient sau complicat [43]. Acest lucru, cu toate acestea, nu interferează cu clinici cu o bază științifică dubioase și medici cu calificări scăzute deja de acum pentru a oferi pacienților MS tratament cu ATHSC.

Studiile clinice privind ATSHS continuă și, în ultimul deceniu, s-au înregistrat progrese importante în reducerea riscurilor asociate cu această procedură. După terminarea studiilor clinice controlate, randomizate, va fi posibil să se decidă în final ce pacienți sunt arătați această metodă. Potrivit experților, evaluarea avantajelor și riscurilor ATSC, împreună cu disponibilitatea unor preparate eficace de anticorpi monoclonali care permit controlul bolii la pacienții cu MS severă, este probabil să lase această tehnologie încă incomplet dezvoltată ca tratament de rezervă pentru MS.

Utilizarea celulelor stem pluripotente induse pentru a restabili structurile sistemului nervos central

Alte dezvoltări promițătoare pentru tratamentul MS se bazează pe utilizarea medicamentelor induse de celule stem pluripotent (IPSC) pentru înlocuirea oligodendrocitelor și neuronilor morți. IPSC care pot fi transformate în diferite tipuri de celule pot fi obținute prin "reprogramare", de exemplu, celulele pielii pacientului. Aceste studii sunt doar începutul. Deci, recent, experimentele efectuate pe transplantul de celule stem derivate din pielea pacienților cu SM au fost finalizate cu succes în creierul șoarecilor, unde au devenit producătoare de mielină efectivă [44]. Într-un alt studiu, celulele stem din piele de șoarece au fost reprogramate în celule stem neuronale și apoi au fost transplantate în măduva spinării animalelor cu demielinizare. Ca rezultat, starea animalelor sa îmbunătățit. Se pare că celulele transplantate elimină substanțe care stimulează procesele de reparare a SNC. Manipulările cu celule stem sunt încă în stadiul studiului detaliat și sunt departe de a fi introduse în practica clinică de rutină [45].

În ultimii 20 de ani, s-au înregistrat progrese enorme în tratamentul MS. Până în prezent, într-un fel sau altul, toate PITRS-urile din arsenalul neurologilor sunt îndreptate în principal spre suprimarea inflamației autoimune. În viitorul apropiat, este de așteptat aprobarea pentru utilizarea în practica clinică a primului medicament pentru tratamentul MS primar-progresiv. Datorită tehnologiilor celulare, a fost posibil să se obțină rezultate foarte bune în restabilirea funcțiilor pierdute la pacienții cu MS. Cu toate acestea, aceste cazuri pot fi numite cazuri singulare, iar riscul de reacții adverse este încă foarte ridicat.

Este posibil să se prevadă evoluția sclerozei multiple și eficacitatea tratamentului acesteia?

Problema personalizării tratamentului cu MS este foarte acută [50]. Cursul bolii nu poate fi prezis pe baza manifestărilor clinice ale MS. Acest lucru complică alegerea tacticilor de pacient și pentru acestea din urmă creează povară psihologică suplimentară. Între diferite forme de SM exista diferente genetice, si mai multe markeri genetici [51] a fost găsit, permițând pentru a prezice cât de dificil va proceda PC, dar, din păcate, doar în cadrul grupurilor etnice individuale. Până acum, cea mai mare parte a acestor cercetări în lume nu a avut succes.

În plus, la pacienții diferiți, răspunsul la tratamentul cu PITRS poate varia: eficacitatea poate fi ridicată sau chiar invizibilă. Faptul este că procesele fiziologice responsabile pentru metabolizarea medicamentelor se află sub control genetic strict. Se numește știință, care studiază relația variantelor genetice cu diferențele în aceste procese pharmacogenetics [52]. Studiile farmacogenetice sunt efectuate pentru a se asigura că, pe baza genotipului pacientului individual modul de a selecta cel mai eficient medicament pentru ea mai devreme. Studii similare privind SM au fost realizate cu anumite succese începând din 2001. Exista mai multe markeri genetici ai eficacității tratamentului cu IFN-β și HA, dar ele diferă pentru diferitele grupuri etnice. De exemplu, pentru „ruși“ populație - pacienți de origine slavă, se consideră și rudele mai apropiate din Rusia - găsit marcator integrat (set specific de alele a unui răspuns imun), purtătorii care tratamentul cu IFN-β ar fi eficace cu mare probabilitate [53]. S-au găsit și un marker asociat cu eficiență scăzută GA - astfel de pacienți sunt probabil prezintă asignarea unui medicament alternativ.

De cercetare pentru a găsi universale markeri genetici de prognostic și tratamentul sclerozei multiple sunt efectuate sub îndrumarea profesorilor Olga Olegovna Favorova și Alexei Nikolaevici Boiko a Universității Naționale Medical Research din Rusia. NI Pirogov [53], [54], [55]. Continuarea o astfel de cercetare (în special având în vedere apariția unor noi medicamente), care implica mii de pacienti din diferite grupuri etnice pot duce la dezvoltarea de teste de prognostic. Acest lucru ar permite medicului să fie în alertă și pre-determina tactica pacientului individual.

Organizațiile de pacienți

Manifestările clinice ale bolii - nu este singurul lucru cu care să lupte pacientul. Ea are întotdeauna, și frică, singurătate, un sentiment de înstrăinare și izolare. Activitățile organizațiilor de pacienți este necesară pentru suport de informații, protecția drepturilor și intereselor pacienților, rezolvarea problemelor cu tratamentul și reabilitarea socială a pacienților și a familiilor lor. organizație publică All-rus a invalizilor - pacienți cu scleroză multiplă este cele mai mari organizații de pacienți ruși pentru persoanele care suferă de SM. Scopul său principal, solicită crearea condițiilor pentru îmbunătățirea calității vieții Federației Ruse a cetățenilor RS. Într-adevăr, pe site-ul organizației sale publică în mod regulat rapoarte foto despre evenimente sociale în diferite orașe din Rusia și ridică întrebări importante cu privire la calitatea vieții pacienților cu SM: ele pot fi găsite, de exemplu, apel la Ministerul Sănătății pentru a include dimetil fumarat în lista de medicamente esențiale.

Informații despre portalul sclerozei multiple, creat cu sprijinul companiei farmaceutice Teva (producător de acetat de glatiramer), puteți lăsa o cerere de a primi sprijin psihologic prin telefon și consiliere scrisă a unui avocat calificat. Site-ul are informații cu privire la posibilitățile de reabilitare, interviuri și poveștile personale ale pacienților cu SM, stiri despre evenimente culturale din Moscova.

Societatea din Moscova de Scleroza Multipla a lansat recent un program gratuit de reabilitare pentru pacientii cu MS. Sesiunile periodice de grup de exerciții de yoga și fizioterapie sunt organizate conform unor metode special dezvoltate. În plus, cu sprijinul lui Teva, a fost creată "harta de accesibilitate" a centrelor medicale, sociale, sportive, culturale și de divertisment din Moscova, echipate pentru persoanele cu mobilitate redusă.

Pe site-urile organizațiilor de pacienți rusești, din păcate, există foarte puține materiale care ar permite unui pacient cu SM să învețe cele mai recente informații despre boala lor: cauzele dezvoltării, diagnosticului și metodelor moderne de tratament. În portalurile de pacienți străine, aceste informații sunt prezentate într-o limbă accesibilă și sunt foarte bine sistematizate, secțiunile privind cercetarea științifică în domeniul MS sunt actualizate în mod constant acolo. Pe site-urile web ale organizațiilor de pacienți din diferite țări, informații despre studiile clinice actuale de noi medicamente și despre posibilitatea de a se înregistra pentru participarea la acestea sunt foarte frecvente. Mai jos sunt enumerate principalele organizații vorbite în limba engleză ale pacienților cu MS:

Acum, majoritatea pacienților cu MS, cu condiția ca tratamentul să fie tratativ în timp util și corect, să poată trăi o viață întreagă. Oamenii, fiind practic oriunde în lume, rămân în contact între ei în fiecare zi, găsesc sprijin și înțeleg unul de celălalt. Pagina Irinei Yasina pe Facebook este actualizată aproape în fiecare zi. Se poate admira doar cât de activă este autorul, care spune despre călătorii, impresii, împărtășirea percepției diferitelor evenimente, rămânând deschis publicului său și uneori sprijinindu-l. Decizia privind folosirea propriilor oportunități și participarea la viața societății, fie ea fericită și liberă, depinde întotdeauna de noi înșine.