Metode moderne de tratare a migrenei

Publicat în 9/26/09 • Categorii Neurologie

Migrenele sunt una dintre cele mai frecvente boli neurologice, principala manifestare a acestora fiind atacurile recurente de dureri de cap intense, pulsante și, de obicei, unilaterale. Se crede că aproximativ 70% din toți oamenii în timpul vieții au suferit cel puțin un paroxism migrenos.

De obicei, migrena se dezvoltă la vârsta de 18 până la 30 de ani, debutul bolii în copilărie și, mai ales, la vârstnici este mult mai puțin comună. Cea mai mare prevalență a migrenei este tipică pentru persoanele de vârstă mijlocie cuprinse între 30 și 48 de ani. Femeile suferă de acest tip de cefalee, de regulă, de 2-3 ori mai des decât bărbații.

Conform rezultatelor studiilor epidemiologice moderne efectuate în principal în țările cele mai dezvoltate ale lumii, prevalența migrenei la populație este de la 3 la 19%. Anual, migrena apare la 17% dintre femei, 6% la bărbați și 4% la copii. În ultimii ani, tendința la o creștere constantă a incidenței este constantă.

Atacurile unei dureri de cap migrena intense, precum și o așteptare constantă a unui eventual nou atac, afectează în mod semnificativ capacitatea pacienților de a-și desfășura activitatea productivă și de a se odihni. Pierderea financiară anuală din scăderea productivității muncii din cauza migrenei și a costurilor directe de tratament sunt multe miliarde de dolari.

În ultimul deceniu, prezentarea de migrena au suferit modificări semnificative, din cauza unei oarecare progres în domeniul mecanismelor fine ale bolii cu metode genetice, neurofiziologice, neurochimice si imunologice. Acest lucru a deschis noi oportunități pentru tratarea eficientă a atacurilor de migrenă și prevenirea reapariției acestora.

Migrenă Diagnostic

Este considerată clasificarea oficială internațională a durerii de cap migrenă Ca formă nosologică și împreună cu tensiune de cap tensiune și durere de cap cluster îl relaționează cu așa-numitul, dureri de cap primare. În prezent, este adoptată a doua ediție a acestei clasificări.

Clasificarea migrenei (ICHD-II, 2003)

1.1. Migrenă fără aură

1.2. Migrenă cu aură

1.2.1. O aură tipică cu cefalee migrenă

1.2.2. O aură tipică cu dureri de cap non-migrena

1.2.3. O aură tipică fără dureri de cap

1.2.4. Migrenă hemiplegică de familie (FHM)

1.2.5. Migrenă hemiplegică sporadică

1.2.6. Migrenă bazilară

1.3. Sindroamele pediatrice periodice sunt precursorii migrenei

1.3.1. Vărsături ciclice

1.3.2. Migrenă abdominală

1.3.3. Amețeli paroxistice benigne

1.4. Migrenă retinală

1.5. Migrenă complicații

1.5.1. Cronică migrenă

1.5.2. Starea migrenei

1.5.3. Aura persistenta fara infarct

1.5.4. Migrenă infarctă

1.5.5. Migrena este declanșatorul unei deplasări epileptice

1.6. Migrenă posibilă

1.6.1. Migrenă posibilă fără aură

1.6.2. Migrenă posibilă cu aură

1.6.3. Posibila migrenă cronică

Diagnosticul de migrenă se stabilește atunci când caracteristicile durerii de cap corespund criteriilor clinice de diagnostic atunci când se exclude natura secundară a sindromului durerii. În acest aspect, ar trebui acordată o atenție deosebită simptome de pericol în cazul durerilor de cap:

- apariția primelor crize după 50 de ani;

- o schimbare în natura tipică a sindromului de durere;

- Creșterea semnificativă a durerii;

- curent de progredient încăpățânat;

- apariția simptomelor neurologice.

Asistența în diagnosticare este asigurată prin luarea în considerare a factorilor de risc care provoacă atacuri de migrene.

Factori majori de risc pentru atacurile de migrenă

Caracteristica principală a migrenei este cursa paroxistică - atacurile dureroase sunt clar separate prin intervale libere de cefalee. Cea mai comună formă clinică a bolii este migrenă fără aură (până la 75-80% din toate observațiile).

Criterii de diagnosticare a migrenei fără aură (ICHD)

A. Cel puțin 5 crize care îndeplinesc criteriile B-D.

C. Atacurile de durere durează între 4 și 72 de ore.

C. Sunt disponibile cel puțin 2 din următoarele caracteristici ale durerii:

1) localizare pe o singură parte;

2) caracter pulsatoriu;

3) intensitate moderată sau puternică;

4) crește cu activitatea fizică normală.

D. În timpul durerii de cap, apare cel puțin unul dintre următoarele simptome:

1) greață și / sau vărsături;

2) fotografie și / sau fonofobie.

la migrenele cu aura un atac dureros este precedat de o aură - un complex de simptome neurologice focale care preced declansarea durerii. Originea aurii este asociată cu ischemia tranzitorie a cortexului sau a creierului. Natura manifestărilor clinice depinde de participarea primară la procesul patologic al unei anumite bazine vasculare. Cel mai adesea (până la 60-70%) există o aură oftalmică (sau tipică).

Criterii de diagnosticare a migrenei cu aură (ICHD)

A. Cel puțin 2 atacuri corespunzătoare punctului B.

B. Cel puțin 3 dintre următoarele 4 criterii:

1) reversibilitatea completă a unuia sau mai multor simptome ale aurei, care indică cortical cerebral focal și disfuncție tulpină;

2) cel puțin un simptom aură se dezvoltă treptat în mai mult de 4 minute sau două sau mai multe simptome apar unul după altul;

3) nici un simptom aura nu durează mai mult de 60 de minute;

4) durata intervalului de lumină dintre aura și debutul durerii de cap este de 60 de minute sau mai puțin (durerea de cap poate începe înainte sau simultan cu aura).

C. Natura atacului de cefalee corespunde criteriilor generale pentru cefalgia migrenă.

pentru migrenă cu o aură tipică caracterizat prin:

A. îndeplinește criteriile generale pentru migrenă cu aură.

B. Împreună cu slăbiciunea motorului, apar unul sau mai multe dintre următoarele simptome ale aurii:

1) tulburare vizuală omonimă;

2) parestezie unilaterală și (sau) anestezie;

3) afazie sau dificultăți de vorbire neclasificate.

Important în diagnosticul de migrenă aparține studiului istoriei familiei. Aproximativ 70% dintre persoanele cu migrenă au un istoric familial pozitiv. A constatat că în cazul atacurilor de migrenă au fost ambii părinți, riscul descendenților incidenta ajunge la 80-90%, în cazul în care doar mama a suferit de migrena, incidența riscului este de aproximativ 72% în cazul în care doar tatăl - 20-30%. Se arata, de asemenea, ca la barbatii cu migrena, mamele aveau 4 ori mai multe sanse de a avea aceasta boala decat parintii. La gemenii monozigoți, sindromul de durere migrenă sa dezvoltat semnificativ mai des decât în ​​cazul celor dizigotice.

Diagnosticul diferențial al migrenei se efectuează de obicei cu următoarele afecțiuni:

- un anevrism al vaselor cerebrale și ruptura sa;

- leziuni inflamatorii ale creierului și ale membranelor acestuia;

- durere de cap cluster;

Tulburări acute ale circulației cerebrale;

- un sindrom al arterei vertebrale;

- dureri de cap episodice.

Migrație patogeneză

În apariția migrenei, semnificația necondiționată aparține factorilor genetici. Una dintre dovezile acestui fapt este existența unei forme monogene a bolii - migrenă hemiplegică familială. Se constată că cromozomul 19p13 este responsabil pentru apariția acestei patologii. În prezent, majoritatea experților în domeniul dureri de cap cred că mecanismele de dezvoltare a diferitelor forme de migrenă sunt disfuncții determinate de gene multiple, iar în manifestarea sa clinică a rolului important jucat de influentele mediului.

Conform conceptelor moderne în patogeneza migrenei și a altor condiții paroxistice, rolul principal apartine sistemelor de creier nespecifice, și anume dezechilibrul de activare și a sistemelor de sincronizare. Sistemul de activare include formarea reticulară a midbrainului și a sistemului limbic. Sistemul de sincronizare include formarea reticulară a medulla oblongata și a podului, precum și a nucleelor ​​thalamice nespecifice. Dezechilibrul proceselor de excitație și de inhibare, și anume, insuficiența relativă a influențelor inhibitoare creează condițiile pentru apariția în diferite părți ale sistemului nervos generatoare de exaltare patologică îmbunătățită (GPUV). Potrivit G.N. Krizhanovsky (1997) sunt baza structurala si sindroamele de durere neurogene sunt sensibilizați unitate neuroni care interacționează cu frânele sparte și hiperexcitabilitate. GPUV sunt capabili să dezvolte o activitate patologică auto-susținută pe termen lung, atât sub influența aferenței din periferie, cât și fără participarea directă. Astfel de generatoare apar în principal în structuri care efectuează procesarea și prelucrarea semnalelor nociceptive la niveluri diferite ale măduvei spinării și ale trunchiului cerebral.

Rezultatele studiilor neurofiziologice ale potențialelor evocate și răspunsurile reflexe polisinaptice confirmă deficite de inhibare și caracterizarea structurilor de eșec al sistemului antinociceptivă în migrenă.

Datele obtinute folosind pozitroni - tomografie cu emisie de timpul paroxismul durerii migrenei, a permis să localizeze zona modificărilor metabolismului și a fluxului sanguin, care corespunde structurilor anatomice funcționale importante de sistem antinociceptiv - nucleul dorsal al cusăturii și locus coeruleus. Se crede că acest lucru poate indica prezența unui "generator de migrene" în sistemul nervos central.

În contextul dezechilibrului proceselor de excitație și inhibare, sistemul nervos trigeminal devine excesiv activat. Aceasta conduce la izolarea terminațiile aferente algogenice și vasodilatatori neuropeptide (substanța P, o peptidă, calcitonină legată de gena, neurokinina A). Aceste neuropeptide dilată vasele sanguine, creșterea degranularea celulelor mastocite, agregarea plachetara, permeabilitatea vasculară, proteinele plasmatice propotevanie, celule sanguine, edem, peretele vascular și porțiunile adiacente ale durei mater. Întregul proces este definit ca aseptic inflamarea neurogenică. În dezvoltarea sa joacă, de asemenea, rolul influențelor periferice (noradrenergic deficientei neuropeptide Y) și activarea terminalelor parasimpatici, vasoactive secretoare peptida intestinală.

Inflamația neurogenică aseptică este un factor de iritare intensă a terminalelor nociceptive ale fibrelor aferente ale nervului trigeminal situate în peretele vascular, ceea ce duce la apariția durerii tipice de migrenă.

Un rol important în implementarea acestor mecanisme aparține sistemului neurotransmițătorilor serotoninergici. În sistemul nervos central este reprezentat de nucleele materiei cenușii centrale, trunchiului trunchiului și miezului central. Acest sistem modulează tonul vaselor cerebrale și funcționează sistemele endogene de creier opioid și monoaminergic. Scăderea nivelului efectelor serotoninergice în sistemul nervos central contribuie la dezvoltarea durerii cronice și la tulburările emoționale și afective care însoțesc obligativitatea.

Neurotransmitatorul serotonină (5-hidroxitriptamina sau 5-HT) își realizează efectele printr-o clasă de receptori specifici, care, conform clasificării moderne, sunt împărțiți în 7 populații. Dintre aceștia, receptorii 5-HT1 și 5-HT2 au o importanță primară în patogeneza migrenei.

Mai multe subtipuri ale receptorului 5-HT1 sunt izolate.

Receptorii 5-HT1A sunt localizați în sistemul nervos central și, prin activarea lor, reduc simptomele de migrenă vegetativă (greață, vărsături) și psihoemotică.

5-HT1B - receptorii sunt receptori postsynaptici ai vaselor intracraniene. Activarea lor provoacă vozokonstriktsiyu.

5-HT1D - receptori sunt situate în terminalele și nucleul caudal al nervului trigemen. Stimularea acestor receptori conduce la diminuarea emisiilor de polipeptide vasoactive, și, astfel, reduce gradul de inflamare neurogene si reduce excitabilitatea neuronală nucleul caudal al nervului trigemen, care este o stație releu care controlează trecerea ascendentă a fluxurilor nociceptive la talamus.

5-HT subtipuri2B / 2C-receptorii sunt reprezentați pe scară largă în sistemul nervos central și sunt responsabili pentru efectuarea și monitorizarea informațiilor nociceptive. Acestea sunt, de asemenea, localizate pe endoteliul vascular, sunt asociate cu funcția nitrit oxidazei și reglează eliberarea locală a NO. Stimularea receptorilor activează căile de inflamație ale lipooxygenazei și ciclooxigenazei, conducând la o scădere a pragului de sensibilitate la durere, la dezvoltarea hiperalgeziei. Se sugerează că faza prodromală a migrenei este cauzată de activarea 5-HT2B / 2C. Antagoniștii acestui tip de receptor sunt eficienți în prevenirea migrenei.

Tratamentul migrenei

Tratamentul migrenei constă în stoparea convulsiilor și terapiei de curs în perioada inter-atac, menită să prevină noi paroxisme de cefalee. Principalele cerințe pentru tratamentul modern sunt eficiența, siguranța și viteza de acțiune. Aspectele financiare ar trebui de asemenea să fie recunoscute, deoarece, după cum arată experiența, costul ridicat al multor preparate farmacologice face extrem de dificil pentru marea majoritate a pacienților să acceseze terapie eficientă.

Îmbătrânirea unui atac de migrenă

Utilizarea mijloacelor de a opri atacul migrenei vizează eliminarea durerii de cap asociate cu manifestări dureroase vegetative și emoționale-afective. În prezent, lista acestor mijloace este destul de largă, iar sarcina medicului constă în alegerea optimă a metodei de cupping, ținând seama de severitatea paroxismelor, precum și de starea somatică și psihologică a pacientului.

Analgezice, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Acest grup de medicamente este indicat pentru atacuri ușoare până la moderate. Eficacitatea acestora este suficient de mare, în special în cazul aplicării timpurii. folosit acid acetilsalicilic, paracetamol, analgezice combinate, naproxen, ibuprofen, diclofenac. Acțiunea acestui grup de medicamente care vizează reducerea inflamației neurogene, supresia sintezei modulatorii durerii (prostaglandine, chinină și colab.), Mecanismele de activare anti-nociceptive care implică sistemul de frânare serotoninergici descendent.

Acid acetilsalicilic prescrie în interior 500-1000 mg / zi. Efectele secundare caracteristice gastro-intestinale (greață, vărsături, gastralgia, ulcerații ale mucoasei, sangerare), rinită alergică, conjunctivita, sindromul Vidal (rinită, polipoza mucoasa nazală, astm bronșic, urticarie), sindromul Reye la copii de până la 12 ani (encefalopatie toxică, degenerarea gras a organelor interne).

Efectul terapeutic poate fi îmbunătățit atunci când este combinat cu cafeină (400 mg / zi în interior), care potențează acțiunea analgezicelor și provoacă vasoconstricție.

paracetamol utilizați 500 mg pe cale orală sau rectală, doza maximă la 4 g / zi. Cu migrene, el este oarecum inferior acid acetilsalicilic asupra eficacității, care este asociată cu efectul său antiinflamator slab. Medicamentul nu are practic efecte secundare asupra tractului gastro-intestinal, sunt posibile reacții alergice și administrarea pe termen lung a dozelor mari determină un efect hepatotoxic.

Folosit mai rar naproxen (până la 500 mg / zi) și ibuprofen (până la 800 mg / zi) în interior, diclofenac (50-100 mg / zi) sau rectal. În cazul utilizării regulate, sunt posibile complicații din tractul gastro-intestinal, manifestări alergice, trombocitopenie, anemie, leziuni hepatice și rinichi.

Utilizarea pe termen lung a anestezicelor poate duce la dezvoltarea abuzusnoy, și anume dependența de droguri. Deci, pentru aspirină probabilitatea unei astfel de transformări este semnificativă la o doză totală mai mare de 40 g pe lună. Dacă pacientul are o durere de cap dependentă de medicament, este necesară abolirea analgezicelor și prescrierea terapiei antidepresive. Conform datelor noastre, cu dureri de cap abuzive, se obține un efect terapeutic bun prin utilizarea reflexoterapiei.

Antagoniști ai dopaminei și agenți prokinetici

Acest grup de medicamente se referă la substanțe auxiliare și este destinat să oprească greața și vărsăturile, apariția cărora se datorează activării sistemului dopaminergic în timpul fazelor inițiale ale migrenei. folosit metoclopramid (10-20 mg pe cale orală, rectal sau intravenos) domperidonă (10-20 mg pe cale orală), levomepromazina (10-50 mg pe cale orală, 12,5-25 mg IM). Gastropareza, în curs de dezvoltare un atac acut de migrenă, duce la o scădere a absorbției de medicamente. Agenți prokinetici, cum ar fi metoclopramid întărește peristalitatea stomacului și crește absorbția.

Agonistul 5-HT neselectiv1-receptorii

Grupul include alcaloizi de ergot ergotamina și dihidroergotamină (DHE) având o gamă largă de afinități și în afara sistemului 5-HT1-receptori. Ei leagă de asemenea receptorii dopaminergici și adrenergici.

ergotamina se administrează oral sau rectal la 0,5-1 mg (nu mai mult de 4 mg / zi). Contraindicat în IHD, hipertensiunea arterială și bolile obliterante ale arterelor periferice. Efectele secundare datorate efectului asupra receptorilor dopaminergici și adrenergici se manifestă prin greață, vărsături, diaree, durere retrosternală și parestezii la nivelul extremităților.

Medicament combinat kofergot, include ca componente principale ergotamina (1 mg) și cafeină (100 mg). Prima primire se face într-o doză de 1-2 comprimate, apoi 1 comprimat la fiecare 30 de minute, dar nu mai mult de 4 comprimate pe zi și 10 comprimate pe săptămână.

dihidroergotamină (DHE) este un mijloc eficient de a opri atacurile de migrenă și de a le compara ergotamina are o frecvență mai scăzută și o severitate a reacțiilor adverse. Nu se recomandă numirea pacienților cu boală coronariană și hipertensiune arterială severă.

O cale convenabilă de administrare este inhalarea prin pulverizare intranazală digidergot. La începutul atacului, se injectează o doză standard (0,5 mg) în fiecare pasaj nazal. A doua doză (0,5 sau 1 mg) nu este administrată mai devreme de 15 minute după prima. Doza maximă zilnică nu este mai mare de 4 mg, iar doza maximă zilnică nu depășește 12 mg.

În atacurile grave, soluția dihidroergotamină administrată subcutanat, intramuscular sau intravenos la o doză de 0,5-1,0 mg, dar nu mai mult de 3 mg / zi.

Agonisti selectivi de 5-HT1-receptorii

Această clasă triptani - cele mai eficiente medicamente pentru gestionarea atacurilor severe de migrena. Acesta include agoniști cu afinitate ridicată în ceea ce privește 5-HT1B - și 5-HT1D - receptori.

toate triptani contraindicat la pacienții cu boală cardiacă ischemică, aritmii, hipertensiune. Administrarea de medicamente, în special administrare parenterală, pot fi însoțite de disconfort și senzație de greutate în piept și gât, paresteziile la nivelul capului, gâtului și membrelor, senzație de anxietate, iritabilitate, somnolență, oboseală, dificultăți de respirație și alte.

sumatriptan (Amigrenin) este primul medicament din acest grup, introdus în practica clinică. Doza inițială pentru ingestie este de 50 mg (nu mai mult de 300 mg / zi), doza de spray nazal este de 20 mg, 6 mg (nu mai mult de 12 mg / zi) sunt injectate subcutanat.

zolmitriptan se referă la a doua generație de agoniști selectivi ai receptorilor 5-HT1. Datorită capacității sale de a penetra bariera hemato-encefalică, are acțiune atât periferică cât și centrală. Doza inițială a medicamentului este de 2,5 mg, administrarea repetată de 2,5-5 mg este permisă după 2 ore, doza zilnică nu depășește 15 mg.

Alegerea unei metode pentru tratarea unui atac de migrenă

Alegerea modului potrivit de tratare a unui atac migrenos este o sarcină dificilă. Ar trebui să se țină seama de gravitatea durerii de cap, de prezența patologiei concomitente, de experiența utilizării anterioare sau de succes a medicamentelor anti-migrene din trecut, precum și de disponibilitatea anumitor medicamente, inclusiv capacitățile financiare ale pacienților de a le dobândi.

Există două abordări principale ale alegerii metodei de arestare a unui atac - treptat și stratificat.

Abordare pas cu pas implică ascensiunea secvențială de la simplu la complex, de la ieftin la scump - prima etapă a pregătirilor, constând din analgezice, AINS, antiemetice la un agonist selectiv al 5-HT1 -receptori.

Această strategie oferă individualizare suficient de terapii, dar nu fără defecte sale, la fel ca în cazul de eliminare constantă boli severe de toate nivelurile, cu utilizarea de mijloace ineficiente întârzie succesul tratamentului, duce la neînțelegeri între medic și pacient și la refuzul de a continua terapia în acest specialist.

Metodă stratificată se bazează pe o evaluare a gravității atacurilor de migrenă. Evaluarea cantitativă a severității bolii pe baza intensității durerii și a dizabilității se realizează utilizând un chestionar special MIDAS (Migraine Disability Assessment). Pacienții cu convulsii ușoare care nu interferează cu activitatea lor, ale căror nevoi terapeutice sunt semnificativ mai mici, pot fi tratate cu analgezice simple sau pot utiliza metode non-medicamentoase. Cei care suferă de atacuri grave sunt prescrise "medicamente specifice cu eficacitate dovedită".

Din păcate, această abordare nu este, de asemenea, lipsită de deficiențe, deoarece se bazează pe opinia subiectivă a pacienților cu privire la starea lor. De aceea, severitatea chestionarului se datorează, de exemplu, afecțiunilor emoționale-afective, personalității pacientului sau chiar apariției tulburărilor de comportament (comportament dureros, tulburări cognitive). Toate acestea pot duce la faptul că, într-un anumit pacient, medicamentele în mod evident eficiente și foarte scumpe, cu un efect terapeutic ridicat, dovedite în condiții speciale, nu vor da rezultatul potrivit.

În termeni practici, o abordare pas cu pas și stratificată ar trebui combinată rațional, ghidată de logica gândirii clinice și bazându-se, pe cât posibil, pe criterii obiective pentru evaluarea severității bolii.

Copierea statusului migrenei

Statul migrenos apare în 1-2% din cazuri și este o serie de convulsii severe, secvențiale sau, mai puțin frecvent, un atac foarte sever și prelungit. Toate simptomele cresc în mod constant într-o zi sau chiar câteva zile. Cefaleea devine difuză, se sparge. Există vărsături repetate, care duc la deshidratarea corpului, o încălcare a echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic, dezvoltă o slăbiciune ascuțită, adynamia, pot apărea convulsii. O parte dintre pacienți dezvoltă simptome cerebrale severe, cauzate de hipoxie, edem al creierului și membranelor acestuia.

Un pacient cu status de migrena trebuie spitalizat urgent. Se efectuează următorul complex de măsuri:

- sumatriptan 6 mg sc (până la 12 mg / zi) sau dihidroergotamină în / în 0,5-1,0 mg (până la 3 mg / zi);

- Prednisolone 50-75 mg sau dexametazonă 12 mg picurare IV;

- sedimente de 2-4 ml i / v jet încet în 20 ml de soluție de glucoză 40%;

- Haloperidol 1-2 ml cu vărsături indompată;

- Corectarea echilibrului apă-electrolitică și acido-bazică.

Analgezicele analgezice cu statusul migrenei nu se aplică, de obicei, deoarece de multe ori nu dau un efect, dar poate crește voma.

Terapia cu migrene în perioada intercalată

Trebuie remarcat faptul că, în ciuda cantității semnificative de cercetare și un imens arsenal de tratamente de droguri si non-droguri pentru problema de tratament eficient al migrenei în perioada interictale, cu scopul de a preveni dezvoltarea de noi paroxismul, este încă departe de a fi rezolvată. Acest lucru se datorează în mare parte cunoașterea insuficientă a patogeneza migrenei, în general, și variabilității individuale considerabile în procesul patologic la variați pacienți.

Atunci când se decide cu privire la numirea tratamentului în perioada Interictală, se utilizează următoarele indicații general acceptate:

- 2 atacuri și mai mult timp de 1 lună, ceea ce duce la pierderea capacității de muncă timp de 3 zile sau mai mult;

- prezența contraindicațiilor sau a ineficienței medicamentelor pentru arestarea atacurilor de migrenă;

- utilizarea de droguri pentru a opri convulsiile de mai mult de 2 ori pe saptamana;

- dezvoltarea complicațiilor de migrenă.

Rezultatele cercetării lor, experiența practică în tratamentul durerilor de cap de diferite origini și analiză a datelor din literatura de specialitate, va completa această listă câteva elemente:

- Insuficiența proceselor de inhibiție în sistemul nervos central conform studiului neurofiziologic al reflexelor polisinaptice;

- prezența afecțiunilor emoționale-afective reale;

- sindromul durerii cronice concomitente cu o altă localizare.

Tratamentul preventiv al migrenei în perioada inter-ofensivă trebuie inițiat cu un contact adecvat între medic și pacient. Medicul trebuie să ajute pacientul să determine așteptările realiste ale tratamentului, discutând diverse abordări terapeutice, avantajele și dezavantajele acestora. Este deosebit de utilă implicarea pacienților în procesul de tratament, de exemplu, prin păstrarea unui jurnal. În jurnal trebuie să înregistrați frecvența, severitatea, durata atacurilor migrene, gradul de invaliditate, eficacitatea unui anumit tip de terapie, efectele secundare ale tratamentului.

Pe parcursul analizei bolii, medicul trebuie să identifice factorii majori care declanșează migrena în paroxismul pacientului, și să-l învețe tehnici de bază de prevenire a atacurilor. Sarcini tratament migrena interictale ar trebui să fie realizate în primul rând prin schimbări în stilul de viață, comportamentul, comunicarea interpersonală, dieta, și numai în al doilea rând numirea unei anumite metode de terapie. În acest aspect, aș dori să subliniez în mod special valoarea tratamentului non-medicamentos, deoarece majoritatea pacientilor cu migrena timp de mai mulți ani sunt obligați să folosească agenți farmacologici pentru ameliorarea dureri de cap paroxistică și sarcina pilula suplimentară pentru ei este pur și simplu nu în condiții de siguranță.

Deoarece metodele de tratament non-drog ale migrenei utilizează psihoterapia rațională, grupă și sugestivă, formarea autogenică; feedback biologic, reflexoterapie, fizioterapie, masaj, terapie exercițiu, proceduri de apă, tratament sanatoriu etc.

Farmacoterapia în perioada Interictal se bazează pe utilizarea următoarelor grupe de medicamente: 1) β-blocante, 2) antidepresive, 3) antagoniști ai 5-HT2B / 2C-receptorii, 4) anticonvulsivante, 5) blocante ale canalelor de calciu, 6) medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

În mod obișnuit, farmacoterapia începe prin utilizarea de doze mici și prin creșterea treptată a acesteia, deoarece, prin astfel de tactici, riscul de apariție a reacțiilor adverse scade și se reduce probabilitatea apariției toleranței la medicament. Monoterapia este preferabilă, dar uneori este mai sigur să luați 2 medicamente, dar într-o doză mai mică. Pacienții încetați de multe ori să ia medicamente după 1-2 săptămâni, considerând că sunt ineficienți. Este important să informați pacientul că rezultatul dorit poate fi obținut numai în câteva săptămâni. Dacă durerile de cap sunt bine controlate, atunci puteți face o zi liberă de medicamente, urmată de o reducere treptată a dozei și anulare. Medicamentul este înlocuit dacă nu se obține un rezultat pozitiv în decurs de 2-3 luni. Durata totală a tratamentului preventiv ar trebui să fie de cel puțin 6 luni.

beta-blocante

În mod tradițional, acestea sunt considerate medicamente de primă linie pentru prevenirea migrenei. Baza biologică a efectului beta-adrenoblocerilor în migrenă include 5-HT2B antagonismul, blocarea activității oxidului de azot, urmată de inhibarea dilatării arterelor și arteriolelor craniene. Eficacitatea clinică a beta-blocantelor nu este corelată cu capacitatea lor de a penetra selectivitatea SNC și receptorului β. În legătură cu posibil efect hipotensiv acestui grup de medicamente este considerată a fi deosebit de eficient pentru profilaxia migrenei care curge în hipertensiunea arterială. Având un efect anxiolitic, ele sunt, de asemenea, eficiente la pacienții cu anxietate severă.

Cel mai frecvent utilizat propranolol (anaprilin). De obicei, tratamentul începe cu 10-20 mg de 2 ori pe zi și în 1-2 săptămâni atinge o doză medie de 80-120 mg pe zi în 3-4 doze. De la alte blocante beta-adrenergice utilizate nadolol de 40-160 mg / zi o dată, atenolol - 50-100 mg / zi, metoprolol - 50-100 mg / zi în doze divizate.

Efectele secundare majore ale beta-blocantelor sunt oboseala, letargie si depresie, tulburări de memorie apar, de asemenea, impotență, hipotensiune arterială ortostatică și bradicardie. Pacienții trebuie avertizați în legătură cu posibilitatea apariției acestor simptome, astfel încât să poată fi recunoscute cât mai curând posibil. Reducerea ratei pulsului trebuie să anunțe pacienții care sunt implicați în activitate fizică sau au un impuls rar (până la 60 de bătăi pe minut). Poate că o anumită creștere a greutății corporale datorită capacității medicamentelor din acest grup de a provoca hipoglicemie, care crește apetitul.

Principalele contraindicații privind administrarea beta-blocantele sunt astm bronșic, insuficiență cardiacă, tulburări de conducere atrioventriculare, hipotensiune arterială, diabet zaharat non-insulino-dependent, depresie.

antidepresive

Antidepresivele sunt utilizate pe scară largă pentru a preveni migrenele. Se constată că eficacitatea antidepresivelor în migrenă nu depinde numai de efectele lor psihotrope.

amitriptilină este unul dintre cele mai frecvent utilizate antidepresive. Doza terapeutică pentru migrenă este de 75-100 mg / zi. Doza trebuie crescută treptat pentru a evita sedarea excesivă. Două treimi din doză este recomandată pentru o noapte. În plus față de antidepresiv, acest medicament are, de asemenea, un efect sedativ, care este important în tratamentul tulburărilor de anxietate concomitentă.

Baza biologică a acțiunii sale cu migrenă este antagonismul 5-HT2-receptori. În studiile experimentale sa demonstrat că reduce frecvența evacuărilor în măduva spinării nervului trigeminal.

prima generație de antidepresive (amitriptilină, clomipramină, maprotilină, etc) sunt diferite neurochimice fără selectivitate de acțiune, efect asupra multor sisteme de neurotransmițători care nu participă numai la punerea în aplicare a efectului terapeutic, dar, de asemenea, formează o varietate de reacții adverse din cauza expunerii la sistemul colinergic și histamina, a- și b - receptorii adrenergici. Clinic se poate manifesta uscăciunea gurii, slăbiciune, somnolență, tahicardie sinusală, încetinirea conducerea intracardiacă, creșterea presiunii intraoculare, creșterea greutății corporale, etc. Cele de mai sus limitează utilizarea acestor medicamente la pacienții care iau IMAO care suferă de boli de inima, glaucom, adenom de prostată, atonia vezicii urinare și altele.

fluoxetina aparține grupului de inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. El este prescris într-o doză de 20 mg / zi dimineața. Alți reprezentanți ai acestui grup sunt sertralina (50 mg / zi la culcare), Paxil (20 mg / zi, dimineața).

Se presupune că baza activității antimigrente a unor astfel de medicamente este o creștere a efectelor serotoninergice inhibitoare descendente asupra structurii nervului trigeminal.

Efectele secundare ale inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei se manifestă prin agitație, acatizie, anxietate, insomnie (stimulare excesivă a 5-HT2-receptori) și greață, senzații neplăcute la nivelul stomacului, diaree, cefalee (stimulare excesivă a 5-HT3 receptori). Contraindicațiile pentru utilizarea lor sunt sarcina, alăptarea, tulburări hepatice și renale severe, administrarea simultană a inhibitorilor MAO, sindromul convulsivant.

În prezența pacienților cu anxietate exprimată prin migrena - tulburările fobice au recomandat numirea antidepresivelor cu acțiune sedativă și protivotrevozhnym (amitriptilină, lerivon, fluvoxamină). Cu prevalența tulburărilor depresive și a manifestărilor astenice, Melipraminum, fluoxetina, auroriks și altele.

5-HT antagoniști2B / 2C-receptorii

Vazobral este un preparat combinat care cuprinde α-dihidroergocriptină (2 mg) și cafeină (20 mg). Eficacitatea medicamentului în perioada inter-atacului de migrenă este determinată de capacitatea de alcaloid de ergot dihidroergocriptină blochează receptorii 5-HT2 tip. Doza este de 1-2 tablete sau 2-4 ml de 2 ori pe zi, durata tratamentului până la apariția unui efect clinic de cel puțin 3 luni. Eficace este, de asemenea, o combinație de dihidroergotamină (10 mg pe zi) cu aspirină (80 mg pe zi).

Dintre efectele secundare pot fi amețeli, somnolență, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, tulburări dispeptice. Contraindicațiile sunt hipotensiunea arterială severă, infarctul miocardic, încălcările funcției hepatice și renale, primul trimestru de sarcină, alăptarea.

metilsergida este un derivat de ergotamină. Este un antagonist al receptorului 5-HT2 tip și histamină H1. Acest medicament inhibă efectele vasoconstrictor și presor ale serotoninei. Doza recomandată este de 4-8 mg pe zi.

Efectele secundare se manifestă prin tulburări dispeptice, greață, vărsături, slăbiciune, somnolență, tulburări de somn, iritabilitate, uneori halucinații. Utilizarea prelungită poate duce la apariția fibrozei endocardiene retroperitoneale, pleurale, care, de obicei, regresează după retragerea medicamentului. Pentru a preveni fibroza, se recomandă ca la fiecare 6 luni să apară trei săptămâni de întrerupere a tratamentului.

anticonvulsivante

În prezent, anticonvulsivante sunt din ce în ce mai utilizate în tratamentul preventiv al migrenei. Aceasta se datorează influenței lor asupra legăturilor principale în patogeneza bolii, în special, lipsa de inhibiție în sistemul nervos central, hiperactivitatea neuronilor senzoriali în sistemul trigeminal. Aceste medicamente măresc inhibarea GABAergică, activează acțiunea sistemelor antinociceptice endogene, reduc sensibilitatea la durere a receptorilor peretelui vascular.

Acidul valproic este utilizat în doze cuprinse între 800 și 1500 mg / zi. În contextul consumului de droguri, frecvența atacurilor scade aproximativ de 2 ori, însă intensitatea durerii de cap în timpul unui atac nu scade.

Efectele secundare se manifestă prin somnolență, dispepsie, creștere în greutate, alopecie, posibil un efect toxic al medicamentului asupra sistemului hepatic și hematopoiezei. Frecvența lor este mai mare de 10%. Se recomandă monitorizarea nivelului medicamentului în sânge și enzime hepatice la fiecare trei luni.

topiramat este prescrisă într-o doză de 50 până la 100 mg pe zi. Durata tratamentului este de 3-6 luni.

levetiracetamul se aplică de la 250 mg / zi până la 500 mg / zi. Medicamentul a fost administrat o dată seara. Durata tratamentului este de cel puțin 3 luni.

Contraindicații frecvente pentru numirea anticonvulsivanților pentru migrene sunt sarcina și alăptarea, insuficiența hepatică cronică și / sau renală.

Blocante ale canalelor de calciu

Utilizarea de blocante ale canalelor de calciu este considerat adecvat în tulburările migrenos care implică manifestări neurologice cum ar fi, migrena bazilară, migrena hemiplegică, migrena cu aură persistentă. Blocanții canalelor de calciu inhibă eliberarea serotoninei, schimbă mișcările lente în potențial și împiedică dezvoltarea deprimării corticale. De drogul de alegere este verapamil. De obicei, se utilizează într-o doză zilnică de 120-200 mg, sunt, de asemenea, relativ eficiente flunarizine (10 mg pe zi) și nimodipină (60-120 mg pe zi).

Ca reacții adverse pot fi observate amețeli, oboseală, nervozitate. Contraindicații privind utilizarea acestui grup de medicamente sunt bradicardia, blocarea atrioventriculară, sindromul Wolff-Parkinson-White, insuficiența cardiacă cronică.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Mecanismul de acțiune CNFV migrenei este format din două componente - un periferic, care este cauzată de activitatea anti-inflamatorie a medicamentelor și a efectelor conexe centrale asupra transmiterii centrelor talamică a impulsurilor dureroase aferente.

Cel mai studiat și eficient pentru prevenirea migrenei este naproxen, care se aplică în doză de 275 până la 375 mg de două ori pe zi. Există date privind aplicarea cu succes a indometacin și diclofenac. Limitează utilizarea pe scară largă a NVP în timpul migrenei, o incidență mai mare a efectelor secundare cu GI și probabilitatea apariției unei dureri de cap a medicamentului. Nevoia de tratament pe termen lung crește semnificativ riscul acestor complicații. În acest sens, se recomandă ca medicamentele din această clasă să fie prescrise pentru 5-7 zile pentru tratamentul preventiv al migrenelor menstruale.

Astfel, tratamentul migrenei este o problemă complexă care necesită luarea în considerare a factorilor de vârf ai patogenezei bolii și aplicarea pe baza acestor metode diferențiate de tratament. Prioritatea, în opinia noastră, ar trebui să fie terapia preventivă a migrenei. Potrivit unor autori diferiți, doar aproximativ 10% dintre pacienții cu migrenă primesc terapie sistematică în perioada intercalată, în timp ce mai mult de 52% din toți pacienții care suferă de această boală au nevoie de aceasta. Baza măsurilor terapeutice trebuie să fie metode nemedicamentoase de influență, care, dacă este necesar, pot fi completate prin utilizarea de medicamente mai eficiente și sigure, printre care un loc special apartinand antagonist al 5-HT 2 - receptorii, anticonvulsivante și antidepresive moderne.

AA Yakupov

Universitatea de Stat din Kazan

Catedra de Neurologie și Neurochirurgie a Facultății de Epidemiologie (șef de catedră, prof. VI Danilov)

1. Amelin AV, Ignatov Yu.D., Skoromets AA Migrene (patogeneză, clinică și tratament). - Editura Medicală Sankt Petersburg, 2001. - 200 de ani.

2. Filatova EG, Klimov M.V. Anticonvulsivante în tratamentul profilactic al migrenei // Jurnalul de Neurologie și Psihiatrie. - 2003. - №10. - P.65-68.

3. Bussone G. Patofiziologia migrenei // Neurol. Sci. - 2004. Oct. - Nr. 25, Suppl. 3. - P.239-241.

4. Clasificarea Internațională a Tulburărilor de Cefalee Ediția a II-a. // Cefalalgia. - 2003. - Vol. 2, Suppl. 1.

5. Lipton RB, Stewart W.F., Diamond S. și colab. American Migraine Study II: prevalența, povara și utilizarea îngrijirii medicale pentru migrena în Statele Unite. - 2001. - № 41. - P.646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Anticonvulsivante în profilaxia migrenelor // Neurologie. - 2003. - №60. - Р.10-14.

7. Moskowitz, M.A., Macfarlane, R., Mechanisme neurovasculare și moleculare în durerile de cap migrenă, metabolismul cerebrovascular și al creierului. Rev. - 1993. - №5. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD Ediția a II-a: Unele considerații privind aplicarea criteriilor pentru cefaleea primară // Cephalalgia.- 2005, Feb. - Vol.25, №2. - P.157-160.

Abordări moderne pentru tratamentul migrenei

Danilov AB, Departamentul de Boli Nervoase I. M. Sechenov

Migrenă este o boală răspândită care apare la 6% dintre bărbați și 18% la femei (Rasmussen B. K. și colab., 1991). În ciuda faptului că terapia cu migrene este bine dezvoltată (conform Asociației Americane pentru Studiul durerilor de cap, eficiența tratamentului adecvat poate ajunge la 95%), mai mult de 70% dintre pacienți nu sunt mulțumiți de rezultatul tratamentului (Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D., 1998). O parte din aceasta este vina pacienților înșiși, care nu merg la medic, se angajează în auto-medicație, ignoră recomandările primite. Cu toate acestea, în multe cazuri, eficiența scăzută a terapiei este rezultatul unei îngrijiri medicale necorespunzătoare. Unii medici continuă să conducă pacienții cu migrenă, pe baza informațiilor depășite, fără a lua în considerare posibilitățile metodelor moderne de tratare a migrenei. Cu toate acestea, dificultatea de a trata durerile de cap se datorează nu numai "corectitudinii" alegerii medicamentului. Migrena este o tulburare neurobiologică complexă cu o patogeneză multifactorială, iar problema tratamentului său nu poate fi rezolvată cu ajutorul oricărui medicament unic, chiar și nou și eficient. Pentru a obține succesul, este necesar să se țină seama de o serie de aspecte, atât din punct de vedere medical cât și psihologic.

În tratamentul migrenelor, putem distinge trei sarcini - prevenirea convulsiilor, tratamentul și prevenirea acestora.

  • Prevenirea atacurilor migrene. Învățați-pacient pentru a identifica precursori pentru a identifica declanșatori de migrena si pentru a evita situațiile care provoacă migrene, pot fi realizate pentru a preveni sau de a reduce numărul de atacuri fără medicamente în mod semnificativ.
  • Tratamentul crizelor. Mulți pacienți care suferă de migrene dezavantajează teama asociată cu așteptarea unui atac. În acest sens, este foarte important să lucrăm cu pacientul la tactici de tratament în diverse scenarii de dezvoltare a migrenei.
  • Tratamentul preventiv al migrenei. În cazul în care atacurile migrenale sunt frecvente (mai mult de 2 ori pe săptămână) și / sau dacă măsurile comportamentale și farmacologice sunt ineficiente, este necesar să se ridice problema tratamentului preventiv. Indicatii pentru tratamentul preventiv sunt si unele forme speciale de migrena: migrena hemiplegica sau migrena cu aura cu deficit neurologic stabil.

Prevenirea atacurilor migrene

Succesul tratamentului depinde în mare măsură de capacitatea medicului de a învăța pacientul să recunoască declanșatoarele și să evite situațiile care declanșează o migrenă. Conform cercetării noastre, la prima poveste, legătura dintre apariția unei dureri de cap și toți factorii este observată de aproximativ 30% dintre pacienții care solicită asistență medicală (Danilov AB, 2007). Cu o interogare atentă folosind un chestionar special, care enumeră toate posibilele declanșatoare ale unei dureri de cap, rata de detectare a acestor factori crește până la 85%.

Dificultatea de a detecta factorii provocatori poate fi explicată prin faptul că unii dintre ei nu provoacă un atac migrenos la unii pacienți, alții provoacă, dar nu întotdeauna. De exemplu, mulți pacienți care sunt sensibile la alcool, observați că în cazul în care acestea sunt într-o stare de spirit bună, relaxat, observa o dieta saraca in carbohidrati, o cantitate moderata de vin alb nu conduce la consecințe negative. Dacă acești pacienți sunt tensionați și mănâncă o mulțime de dulce, atunci același vin poate provoca un atac sever la migrene. În cazul în care prezența declanseaza migrena nu este evident, este recomandabil să se folosească jurnal dureri de cap, care ajută la identificarea factorilor care declanseaza dezvoltarea unei migrene.

Într-un studiu efectuat in departamentul nostru, sa demonstrat ca unii pacienti migrena atacuri nu apar la înălțimea de stres emoțional, iar la sfârșitul unei situații stresante: după performanță responsabilă, după semnarea unui acord complex, la începutul concediului ( „week-end migrena“), după primirea unei promoții etc. Stresul cronic (conflictele familiale, suprasolicitarea la locul de muncă) a contribuit la creșterea nu numai a frecvenței convulsiilor, dar și a intensității cefaleei. Puterea unui factor provocator depinde de importanța pe care pacientul este atașat la evenimente, în conformitate cu atitudinile și strategiile de adaptare lor - situația a fost obtinerea / nu obtinerea de „stres“, în funcție de răspunsul individual al pacientului la acesta. Aceasta a observat că oamenii au fost mai înclinați să acorde o importanță aspectelor legate de profesie, iar femeile au fost mai preocupați de relațiile lor sociale la locul de muncă și acasă (Danilov, 2007).

La persoanele predispuse, alimentele pot provoca dureri de cap. Cel mai adesea aceste declanșatoare sunt carne (porc, pui), precum și organe de animale (ficat, rinichi, un gușă, creierul), cârnați, hering, icre și pește afumat, otet, sare si alimente murate, unele tipuri de brânză (cheddar, alimente „“) care conțin BRI drojdie (pâine proaspătă în special), ciocolată, produse zaharoase ale acestora, citrice (atunci când este utilizat într-o cantitate mare), smântână, iaurt, smântână, fasole, potențatori de aromă, cum ar fi glutamat monosodic, cafeina ( ceai negru, cafea), alcool, în special vin roșu. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că dezvoltarea unui atac de migrenă poate provoca o săritură a consumului de alimente.

alte Migrenele declanșează - mirosuri ascuțite (chiar și cele plăcute, cum ar fi parfumeria, fumul de țigară), încărcături vestibulare, lumină strălucitoare, zgomot, fumat. La femei, în plus, dezvoltarea durerilor de cap poate fi declanșată în anumite zile ale ciclului menstrual sau la începutul administrării contraceptivelor orale.

Declanșarea migrenei poate fi activitatea fizică. Conform studiului nostru, 7% dintre femei și 21% dintre bărbați asociază apariția unei dureri de cap cu efort fizic. Atacurile de migrenă pot provoca exerciții fizice debilitante (femei - fitness, dans, bărbați - alergare, fotbal, fitness). Făcând sport fără epuizare fizică nu duce la dureri de cap (Danilov, 2007).

În 10% din cazuri, atacurile de migrenă apar în timpul actului sexual (Evans R.W., 2001). Cauza durerii de cap care se dezvoltă în timpul activității sexuale nu poate fi migrenă, ci tulburări secundare periculoase - anevrism aortic și altele, deci în acest caz este recomandabil să se efectueze o examinare amănunțită. Din fericire, durerile de cap secundare sunt rare. Cu toate acestea, activitatea sexuală poate contribui, de asemenea, la reducerea sau chiar oprirea atacului migrenos. Într-un studiu realizat de Couch, J. R. și Bearss C. (1990) care a implicat 82 de femei cu migrena, sex atunci când o migrena reduce severitatea dureri de cap și alte simptome în fiecare al treilea pacient, iar 12% de atac de sex feminin complet arestat. Efectul a fost mai pronunțat la acele femei care au experimentat orgasm. Autorii explică fenomenul observat prin influența sistemelor de opiacee antinociceptive, care sunt activate în timpul sexului și contribuie la reducerea sau încetarea durerii de cap.

Un număr de declanșatoare ale migrenei, cum ar fi schimbările meteorologice, anumite zile ale ciclului menstrual, nu pot fi evitate. În aceste cazuri, este important să știți pur și simplu despre eventuala amenințare de a dezvolta o migrenă și să fiți pregătiți pentru un atac. Influența majorității celorlalți declanșatori poate fi controlată și trebuie informată pacientului. Astfel, pentru mulți pacienți, poate fi o descoperire neașteptată, care provoca un atac de migrena nu poate doar lipsa de somn si oboseala, dar, de asemenea, somnul excesiv, situația din perioada de suprasarcină stres.

Acum se propune un set de instrumente pentru a reduce sau a evita impactul factorilor de declanșare de migrenă, de exemplu, ochelari de soare speciale, lumini fluorescente în loc de „galben“, dopuri de urechi, masca de ochi, perne speciale. De asemenea, este important să vă puteți relaxa.

Există tehnici speciale care ajută la relaxarea și prevenirea dezvoltării durerilor de cap în cazurile în care nu a fost posibil să se evite o situație stresantă.

Tratamentul atacurilor

Activități comportamentale

Pregătiți pentru un atac probabil

Un factor important care contribuie la succesul tratamentului este de a realiza un sentiment de control asupra dureri de cap: durere poate exacerba anxietatea, care să acopere pacientul în anticiparea unui nou atac, și sentimentul de neputință, care apare în cazul în care pacientul nu știe cum să facă față atacului. În cazul în care nu este posibil pentru a preveni influența unui declanșator sau de a provoca situații sau atunci când un pacient nu reușește să urmeze recomandările medicului, este important să-l învețe ce să facă în cazul în care vă dezvolta o durere de cap este iminentă.

În primul rând, este necesar să îi ajutăm pe pacient să învețe să distingă începutul unei migrene. Mulți pacienți (de obicei cu o istorie îndelungată de migrenă) disting precis migrena de alte tipuri de dureri de cap. Pentru alții, explicațiile medicului despre caracteristicile atacurilor migrene (prezența precursorilor, aura, încălcarea concentrației, greața etc.) vor fi foarte valoroase. Educația pacientului în acest caz are o importanță imediată în alegerea medicamentelor pentru arestarea unui atac. Dacă se așteaptă ca migrenă să aibă o intensitate moderată sau severă, atunci cel mai bun remediu în această situație este cel mai probabil să fie un medicament din grupul de triptani. Dacă intenționați să cap dezvoltarea durerii de intensitate mică sau pacientul simte că, în acest caz, el dezvoltă un episod dureri de cap tensiune, în această situație, este recomandabil să se utilizeze un analgezic convențional sau medicamente din grupul de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Este important să alegeți un medicament în avans pentru a opri atacul, luând în considerare experiența anterioară privind utilizarea medicamentelor (eficacitatea, prezența reacțiilor adverse), preferințele și așteptările pacientului, gravitatea presupusei atacuri. Tactica "așteptării" pentru astăzi este considerată incorectă.

Migrenele pot să dureze până la 72 de ore și cu cât mai mult timp trece de la debutul apariției primelor simptome de migrena, cu atât mai rău este răspunsul la tratament. Dacă luați medicamentul cât mai curând posibil după apariția primelor semne de migrenă, este adesea posibilă prevenirea sau reducerea semnificativă a intensității și duratei durerii de cap și revenirea rapidă la activitatea socială sau de muncă.

Oferind condiții pentru o experiență confortabilă a unui atac

Cu ajutorul mai multor măsuri comportamentale, este posibilă creșterea eficacității medicamentelor. Dacă începe un atac de migrenă, este de dorit să se oprească impactul stimulului (lumini strălucitoare, vorbirea cu voce tare, activitatea unui monitor de calculator, activitate care necesită efort fizic sau mintal). Înțelegerea altora este foarte importantă aici. Are sens pentru pacient să-și avertizeze familia sau colegii în avans, iar șefii să aibă migrene, ceea ce îl poate lipsi de capacitatea sa de a lucra 24 de ore sau mai mult. Ar trebui să le spunem că în cazul în care pacientul se va da posibilitatea de a opri de lucru pentru a lua medicamentul și stau în tăcere, va impulsiona probabilitatea ca dupa 2 ore, el poate reveni la activitatile normale, a făcut față cu succes atacul.

Terapia de droguri

Până în prezent au fost elaborate multe metode pentru tratamentul migrenei, de la ceaiul de la ramurile zeitei până la prepararea seriei triptonului. Care este cel mai bun tratament? Cel mai bun tratament va fi ales în funcție de nevoile individuale ale fiecărui pacient.

Până de curând, tratamentul cu migrenă a fost adoptat pas cu pas, conform căruia inițial pentru arestarea atacului a fost sugerat să se utilizeze analgezice simple sau medicamente din grupul de AINS. Cu efect insuficient, au trecut la preparate combinate. În cazul în care mijloacele încercate și testate s-au dovedit a fi ineficiente, sa sugerat utilizarea preparatelor din "stadiul superior" - triptani. Astfel, triptanii au fost utilizați numai în cazuri rezistente.

Această abordare deseori dezamăgește pacienții care ar prefera ca medicul să prescrie imediat un medicament eficient pentru ei. Prin abordarea pas cu pas, pacientul a reușit, în medie, să încerce aproximativ 6 medicamente înainte de a găsi remediul optim (Lipton, R. B., 2000). Rețineți că un alt regres când un nou medicament este în mod serios subminează credința pacientului în posibilitatea de succes a terapiei, crește anxietatea, promovează dezvoltarea de depresie si neadaptare care se agraveaza prognosticul tratamentului.

Extrem de convenabil pentru utilizarea clinică a fost stratificată tratamentul migrenei. Se bazează pe evaluarea impactului migrenei asupra activității zilnice a pacientului, utilizând scala MIDAS (Scala de evaluare a dizabilității la migrene). În funcție de răspunsurile la cinci întrebări simple despre pierderea de timp din cauza dureri de cap, în cele trei domenii majore ale vieții (educație și muncă, munca domestică și viața de familie, sport sau activitate socială) este determinată de severitatea migrena. Scala MIDAS împarte pacienții în 4 grupe, în cazul în care grupa I corespunde la o întrerupere minimă a activităților zilnice și o intensitate slabă și dureri de cap grupa IV se caracterizează prin cefalee neadaptare severă și pronunțat (Lipton R.B., Stewart W.F., 1998). Pentru fiecare grup, își oferă propriile medicamente.

Tratamentul atacurilor de intensitate a luminii, practic nu agravarea calității vieții pacienților

Pacientii din acest grup rareori merg la medic, deoarece acestea sunt asistate metode fizice de combatere a durerii (de căldură, frig), numeroase metode „populare“ (frunze de varză, coaja de lamaie, fără coajă, și colab.). De la agenți farmacologici pentru atacuri rare cefalee unexpressed analgezice simple, de obicei, eficiente (analgin), paracetamol sau medicamente din grupa AINS ibuprofen ( "Ibuprofen", "Mig400", "Nurofen"), naproxen ( "Naproxen"), indometacin ( „indometacin“), diclofenacul ( „Voltaren“) și altele. alegerea medicamentului trebuie făcută în funcție de preferințele pacientului, ținând cont de experiența anterioară a consumului de droguri și riscul de complicații gastro-intestinale.

Tratamentul atacurilor de intensitate moderată

Pentru durere de intensitate moderată, se indică AINS. Mai eficiente sunt analgezice care contin codeina sau cafeina combinate ( "Kaffetin", "Solpadein", "Tetralgin", "Pentalgin"). Aceste medicamente pot fi achiziționate fără prescripție medicală. Mulți pacienți, din nefericire, sunt prea dependenți de acestea, crezând că trebuie să se acorde atenție numai atunci când se utilizează medicamente prescrise. Trebuie reamintit faptul că medicamentele fără prescripție medicală, dacă sunt supraexpuse, pot pierde eficacitatea și, uneori, chiar provoacă o durere de cap abuzivă, adică a cărei durere de cap este consumul excesiv de droguri.

Cu dezadaptarea severă a pacienților cu intensitate moderată de cefalee, poate fi recomandabil să se înceapă tratamentul cu un preparat din seria de triptani. Utilizarea de triptani poate reduce numărul de medicamente care sunt luate de către pacienți pentru tratamentul simptomatic al migrenei și pot preveni cefaleea cronică.

Tratamentul atacurilor de intensitate mare

La o intensitate ridicată a durerii de cap, se recomandă să se prescrie imediat un medicament din grupul de triptani. În unele cazuri, se recomandă utilizarea analgezicelor opioide. Studiile clinice au demonstrat eficacitatea ridicată pentru ameliorarea migrenei „Zaldiar“ preparat combinat, care include un analgezic opioid și tramadol analgezic și antiperetik paracetamol slab. Datorită acestei combinații, este posibilă obținerea unei eficacități ridicate cu un număr redus de efecte secundare (Ekusheva EV, Filatova EG, 2007). "Zaldiar" nu face parte din grupul de analgezice narcotice și orice medic poate prescrie medicamentul sub forma de prescripție nr. 147.

Atacurile severe de dureri de cap sunt adesea însoțite de greață și vărsături severe. În acest caz, se recomandă utilizarea de antiemetice: metoclopramid ( „metoclopramid“, „Reglan“, „Tseruglan“), domperidonă ( „Domperidon“, „Motilak“ „Motilium“), clorpromazină ( „Clorpromazină“ „Clorpromazină“). Unii experți recomanda folosirea anti-emetic timp de 20 minute înainte de a primi de droguri sau de preparare AINS triptanovogo. În cazul în care atacul este însoțită de greață, este recomandabil să se utilizeze un spray nazal cu triptani ( „Imigran“).

În cazul atacurilor de migrenă persistente foarte severe, este necesară utilizarea corticosteroizilor (dexametazonă 8-12 mg intravenos sau intramuscular). În unele studii, un efect bun (efectul "pe ac") al lui Cormagnesin pentru arestarea migrenei cu intensitate moderată sau severă (Danilov AB și colab., 2004). Există și alte metode de relief migrena medicale, de exemplu terapia cu lipitori, injecție novocaină puncte de declanșare, et al. Aceste metode sunt foarte eficiente în mâinile experților care le-au dezvoltat sau are o vastă experiență de aplicare a acestora. Este posibil să se salute abordările netradiționale în tratamentul durerilor de cap, dacă acestea sunt eficiente, dar nu pot fi recomandate pentru aplicarea în masă fără a efectua studii de probă.

Caracteristicile preparatelor seriei de tripți

Standardul de aur al terapiei cu migrene este sumatriptan. Eficacitatea și siguranța sumatriptanului au fost studiate la 300 000 de atacuri (mai mult de 60 000 de pacienți) în studiile clinice și la 200 de milioane de atacuri în practica clinică de peste 15 ani de utilizare. Satisfacția pacienților cu acest medicament este de 63% și depășește în mod semnificativ satisfacția cu medicamentele din alte clase care sunt utilizate pentru ameliorarea migrenei (Pascual J., 2007). Sumatriptan este mai eficace la pacienții cu o creștere lentă a durerilor de cap. În țara noastră Sumatriptan este disponibil sub formă de tablete, sub denumirea comercială "Amigrenin" (Veropharm), "Imigran" (Glaxo Smith Kline), "Sumamigren" (Polpharma), sub formă de spray - "Imigran" (Glaxo Smith Kline) și sub formă de supozitoare "Trimigren" (Nizhpharm). Studii sumatriptan generice ( „Amigrenin“, „Sumamigren“), efectuate în țara noastră, au confirmat eficiența ridicată (Vein AM, Artemenko AR, 2002, Tabaeva GR, Azimova Yu.E., 2007).

Naratriptan ( „Naramig“), zolmitriptan ( „Zomig“), eletriptan ( „Relpaks“) fac parte din a doua generatie triptanii și posedă o selectivitate mai mare de acțiune în comparație cu sumatriptan, care provoacă mai puține efecte secundare și o eficiență mai mare asupra unor parametri. Utilizarea acestor medicamente este recomandabilă atunci când administrarea sumatriptanului este ineficientă.

Următoarele recomandări privind utilizarea medicamentelor din grupul de triptani pentru gestionarea unui atac de migrenă au fost dezvoltate. După ce pacientul a simțit că a dezvoltat un atac de migrenă cu o intensitate severă sau moderată, trebuie să luați 1 comprimat de medicament (doza minimă). Dacă după 2 ore durerea trece, pacientul poate reveni la activitățile normale. Dacă după 2 ore durerea a scăzut, dar nu a mers complet, se recomandă administrarea unei alte doze (tabletă) a medicamentului. Data viitoare puteți lua imediat o doză dublă de medicament (2 comprimate).

Dacă după 2 ore după ce nu a avut efect, medicamentul este considerat ineficient. În acest caz, ar trebui ridicată problema înlocuirii sale. Unii specialiști în durerile de cap sugerează să încerce medicamentul de trei ori înainte de al renunța. Alți medici cred că următorul episod ar trebui să utilizeze un medicament nou. Aducem la cel de-al doilea punct de vedere, adică în cazul în care medicamentul a fost acceptată în timp util, în timpul unui atac de migrenă să recunoască în mod corespunzător și după 2 ore, intensitatea durerilor de cap nu sa schimbat, este necesar să luați un alt medicament (Triptan un alt grup sau un alt producător), atacul următor. Rețineți că există o variabilitate pronunțată în eficacitatea medicamentului, inclusiv în seria de tryptan, în funcție de sensibilitatea individuală. Este important să selectați cu răbdare din arsenalul disponibil remedia care va fi eficientă pentru acest pacient.

Când se găsește un medicament eficient, nu ar trebui să experimentați cu alții. Recomanda pacientului să ia medicamentul împreună cu el. Nu vă fie teamă de dependență, dacă medicamentul nu este utilizat mai mult de 2 ori pe săptămână. Administrarea mai frecventă a triptanilor poate duce la efecte secundare până la o durere de cap tripsă abisală (o durere de cap cauzată de abuzul de medicamente pentru tratamentul acesteia). De asemenea, nu depășiți doza zilnică maximă.

Există contraindicații privind utilizarea triptanilor, cum ar fi prezența hipertensiunii arteriale și a altor afecțiuni cardiovasculare (pentru o listă completă de contraindicații vezi instrucțiunile de utilizare). Alegerea medicamentului trebuie efectuată în comun de către medic și pacient, luând în considerare caracteristicile farmacochimice, prezența contraindicațiilor și sensibilitatea individuală.

Tratamentul preventiv al migrenei

Numirea tratamentului preventiv este o sarcină responsabilă, necesitând o discuție preliminară atentă cu pacientul. Tratamentul profilactic este asociat cu efecte secundare datorate utilizării prelungite a medicamentelor și necesită răbdare de la medic și pacient. Cu toate acestea, lipsa tratamentului preventiv poate provoca abuzul analgezicelor și dezvoltarea durerii de cap abuz. Atacurile migrenare frecvente reprezintă baza pentru debutul migrenei cronice, precum și factorii de risc pentru leziunile vasculare cerebrale.

Pentru prevenirea migrenei s-au folosit o varietate de agenți farmacologici, inclusiv aceia din recomandările la care nu există încă o astfel de indicație.

Monoterapia preferată, în cazuri complexe, este posibilă tratamentul combinat în ceea ce privește bolile concomitente. Medicamentele de alegere sunt beta-blocantele - propranolol (Anaprilin, Obzidan). Antidepresive și anticonvulsivante, care ocupă o poziție de lider cu privire la eficacitatea tratamentului preventiv, încă nu au această indicație în instrucțiunile de utilizare. Din anticonvulsivante, valproatul și noul topiramat anticonvulsivant sunt cele mai eficiente. Studiile clinice au arătat că topiramatul previne efectiv atacurile de migrenă, reducând în mod semnificativ frecvența acestora. Efectul său se dezvoltă destul de repede - în prima lună de tratament; există o reducere persistentă pe termen lung a numărului de convulsii fără dezvoltarea rezistenței. În comparație cu alte anticonvulsivante, topiramatul are un profil de tolerabilitate favorabil (Brandes, J. L., 2004).

antidepresive au fost folosite de mult timp pentru a trata migrenele. Bazele utilizării lor sunt informațiile acumulate în tratamentul durerii cronice. Antidepresive reduce simptomele asociate depresiei, care este fie disponibil inițial pentru pacient, sau se dezvoltă în legătură cu atacuri frecvente, migrena. Anti-depresive potențează acțiunea analgezice și triptani, iar unele dintre ele posedă activitate antinociceptivă sau analgezică independent. Raportul cel mai favorabil eficacitate / observată în noua generație de antidepresive siguranță - venlafaxina ( "Velafaks", "Velaksin"), duloxetina ( "Cymbalta"), milnacipran ( "IXEL").

Perspectivele tratamentului migrenei

La cea de a doua fază a studiului oltsegepanta receptorilor antagonist CGRP (olcegepant) fiind efectuate în Europa, care atunci când se administrează intravenos, pentru a preveni dilatarea vaselor intracraniene care apare în timpul atacului de migrenă. Există, de asemenea, studii privind prima formă de tabletă a receptorului antagonist CGRP - MK-0974, pentru eliminarea unui atac de migrenă (Doods H. și colab., 2007).

Un grup de cercetători americani de la Centrul Medical al Universității din Ohio a efectuat un studiu privind utilizarea stimulării magnetice transcraniene pentru a întrerupe atacurile de migrenă cu aura. Conform teoriei actuale, dezvoltarea migrenei începe cu o creștere a activității electrice în lobul occipital, după care impulsul electric se răspândește în întregul creier, provocând simptomele unei aureli ale migrenei. Esența tehnicii este de a întrerupe această activitate electrică cu ajutorul unui impuls electromagnetic. Mai mult de două treimi dintre pacienții tratați cu stimulare magnetică transcraniană au raportat că, la două ore după procedură, nici o durere sau durere nu a fost de intensitate medie. Despre același efect din grupul placebo au fost raportate mai puțin de jumătate dintre pacienți (Clarke B. M. et al., 2006).

Compania farmaceutica americana "Aleza Pharmaceuticals" (Alexza Pharmaceuticals, Inc) efectueaza un studiu clinic al unui nou medicament, aerosol din migrena. Pentru a aplica substanța activă, folosim tehnologia brevetată de fabricare a inhalatoarelor, "Stakatto", care are o serie de caracteristici. Dispozitivul are o baterie integrată, care, atunci când este apăsată pe piston, încălzește o doză de substanță solidă de medicament, transformându-o într-un aerosol. Dimensiunea particulelor de aerosoli - 1-3 micrometri - este optim pentru irigare profunda pulmonar, în cazul în care medicamentul este absorbit rapid și într-un ritm comparabil cu injecții intravenoase, intra in fluxul sanguin. Medicament nou AZ-001 Este sistemul Stokato cu proclorperazină, un medicament folosit pentru a trata simptome precum greața și vărsăturile. Recent, au fost publicate rezultatele studiilor care au arătat că, atunci când se administrează intravenos, această substanță este eficientă în cazul migrenei. Astfel, în cazul în care un studiu clinic ar termina cu succes, „Staccato prochlorperazine“ va avea avantaje incontestabile peste tablete și injecții intravenoase, deoarece va combina eficacitatea droguri intravenoase cu comoditatea și ușurința de utilizare, care vă permite să utilizați un inhalator la domiciliu (Comunicat Alexza, 2007)

Aspecte non-farmacologice privind tratamentul migrenei

În ciuda faptului că realizările din domeniul farmacologiei joacă un rol important în tratamentul migrenelor, abilitatea medicului nu este mai puțin importantă și mai întâi capacitatea sa de a construi un dialog cu pacientul. Iată factorii care sunt considerați cei mai importanți de către medici care au succes în tratarea migrenei.

  • Cooperarea cu pacientul. Este deosebit de importantă atitudinea sinceră a medicului față de pacient, care se manifestă prin comunicarea non-verbală (intonație, expresii faciale, gesturi). Pacientul va simți imediat dacă medicul încearcă să se ascundă în spatele iritarea comentariile încurajatoare din faptul că pacientul are nevoie de timp sa cu întrebări, atunci când diagnosticul este clar, iar pacientul a emis mult timp o foaie cu numiri.
  • Includerea pacientului în procesul de tratament. Ar trebui explicat pacientului esența problemei, posibilitățile de tratament și implicarea sa în alegerea remediilor, luând în considerare experiența, preferințele și așteptările trecute. Timpul petrecut pentru a explica natura problemei este compensat de aderența ridicată a pacienților la tratament și, ca rezultat, de rate mai mari ale eficacității terapiei.
  • Educația și formarea pacientului. Mulți pacienți sunt frustrați de faptul că medicii diferiți și examenele numeroase nu dezvăluie cauza fizică a cefaleei lor. În această situație, este recomandabil să vă petreceți timpul explicând patogenia migrenei. În plus, este important să instruiți pacientul să identifice declanșatoarele și să evite situațiile care declanșează o migrenă.
  • Evaluarea severității migrenei. Severitatea migrenei este determinată nu numai de manifestările clinice, ci și de cât de mult interferează boala cu viața pacientului.
  • Evaluați critic experiența trecută a pacientului, atitudinile și așteptările acestuia. Adesea, pacienții care au încercat deja toate medicamentele cunoscute și care nu obțin efectul dorit se adresează medicului. În aceste cazuri, este important să examinați cu atenție pacientul despre experiența anterioară cu privire la utilizarea medicamentelor pentru a înțelege ce ar putea fi asociat cu lipsa eficacității.

concluzie

Astfel, tratamentul migrenelor este o sarcină complexă complexă, necesitând medicul pentru erudiție, atitudine sensibilă față de pacient, abilități bune de comunicare și răbdare. În prezent nu s-au dezvoltat doar medicamente moderne, ci și noi abordări ale tratamentului care permit selectarea acestora pe baza unor criterii obiective. Cu toate acestea, un medic care se confruntă cu tratamentul cu migrene nu poate fi un simplu implementator al algoritmilor propuși. Pentru ca terapia să fie eficientă și sigură, este necesar să fii creativă în alegerea metodelor, luând în considerare caracteristicile individuale ale pacienților. De asemenea, este foarte important să se stabilească relații confidențiale și, în același timp, de afaceri cu pacientul, formarea sa și implicarea activă în procesul de tratament. În cazul în care medicul va fi capabil să facă față tuturor acestor provocări, tratamentul nu va aresta doar simptomele bolii, dar, de asemenea, pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului, eliminarea sau atenuarea inadaptare socială și la locul de muncă, adică, pentru a realiza exact pentru ceea ce pacientul vine la medic.

Tabelul 1. Preparate pentru tratamentul atacurilor acute de migrenă